Законодательство Белгородской области Алексеевский район Белгородская область Белгородский городской округ Белгородский район Борисовский район Валуйский район Вейделевский район Волоконовский район Грайворонский район Губкинский городской округ Ивнянский район Корочанский район Красненский район Красногвардейский район Краснояружский район Новооскольский район Прохоровский район Ровеньской район Старооскольский городской округ Чернянский район Шебекинский район Яковлевский район Законы Постановления Распоряжения Определения Решения Положения Приказы Все документы Указы Уставы Протесты Представления Постановление главы администрации Белгородской обл. от 20.01.2003 № 26 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области" Официальная публикация в СМИ: "Сборник нормативных правовых актов Белгородской области", № 48, январь-март, 2003 Утратил силу в связи с изданием постановления губернатора Белгородской области от 28.01.2005 № 8. ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 20 января 2003 г. № 26 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1 в связи с внесением изменений в законодательство Российской Федерации, постановляю: 1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области (прилагаются). 2. Считать утратившим силу распоряжение главы администрации области от 26 октября 1994 года № 910-р "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области". 3. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителя председателя правительства администрации области - начальника департамента социальной политики Худаева Д.В. Глава администрации области Е.САВЧЕНКО Утверждены постановлением главы администрации области от 20 января 2003 г. № 26 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, нормативными правовыми документами Российской Федерации и Белгородской области и регулируют отношения субъектов обязательного медицинского страхования в Белгородской области. 1.2. Застрахованным гражданам в Белгородской области через систему обязательного медицинского страхования гарантируются равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи (услуг), ее оплата за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей территориальной программы обязательного медицинского страхования жителей Белгородской области (далее - Программа). 1.3. Споры по обязательному медицинскому страхованию разрешаются в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации. 2. Субъекты обязательного медицинского страхования 2.1. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее - страховщик), медицинское учреждение. 2.2. Государственную политику в системе обязательного медицинского страхования в Белгородской области реализует Белгородский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - БТФОМС) и его филиалы. 2.3. Застрахованным гражданином является: гражданин, зарегистрированный по месту жительства в Белгородской области или другом субъекте Российской Федерации, работающий на предприятии Белгородской области, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования работающих граждан; неработающий гражданин, зарегистрированный по месту жительству в Белгородской области, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан. 2.4. Страхователями неработающих граждан, зарегистрированных по месту жительства в Белгородской области, являются органы исполнительной власти Белгородской области и органы местного самоуправления городов и районов. 2.5. Страхователями работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно - правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога и единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в соответствии с законодательством Российской Федерации, иные плательщики, заключившие договор обязательного медицинского страхования и уплачивающие страховые взносы (платежи) в установленном законом порядке. 2.6. Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) выступают юридические лица, имеющие государственную лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством на некоммерческой основе. 2.7. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются учреждения, оказывающие медицинскую помощь (услуги) и имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, участвующие в реализации действующей Программы. 3. Регулирование отношений субъектов обязательного медицинского страхования и Белгородского территориального фонда обязательного медицинского страхования Отношения субъектов обязательного медицинского страхования регулируются Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Белгородской области, а также условиями договоров, заключенных между субъектами обязательного медицинского страхования. Отношения в системе ОМС на территории Белгородской области регулируются: - договором обязательного медицинского страхования работающих граждан (приложение № 1 к Правилам); - договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан (приложение № 2 к Правилам); - договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение № 3 к Правилам); - договором о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение № 4 к Правилам); - Генеральным тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области (приложение № 5 к Правилам); - положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Белгородской области (приложение № 6 к Правилам); - положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области (приложение № 7 к Правилам); - другими нормативными документами, регулирующими деятельность субъектов обязательного медицинского страхования на территории Белгородской области. 3.1. Взаимоотношения Белгородского территориального фонда обязательного медицинского страхования и страхователя 3.1.1. БТФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, обеспечивающим всеобщность обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области, и в своей деятельности подотчетен администрации Белгородской области и Белгородской областной Думе. 3.1.2. Страхователь обязан зарегистрироваться в качестве плательщика единого социального налога в налоговом органе и уплачивать страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законодательством. 3.1.3. Сумма взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов на работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы. 3.1.4. Средства на выплату платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, зарегистрированных по месту жительства в Белгородской области, предусматриваются в бюджетах муниципальных образований Белгородской области по 316 коду расходов бюджетов Российской Федерации "средства бюджета на ОМС неработающего населения" Бюджетной классификации и законе Белгородской области "О бюджете Белгородского территориального фонда обязательного медицинского страхования". При недостаточности указанных средств предусматривается целевая дотация из бюджета Белгородской, области по экономическим статьям 130200 "текущие трансферты" и 130220 "трансферты неприбыльным организациям". Среднедушевой годовой норматив страховых взносов (платежей) на неработающих граждан, зарегистрированных по месту жительства в Белгородской области, утверждается Белгородской областной Думой при утверждении бюджета БТФОМС. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховщика 3.2.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан (далее - договор страхования). 3.2.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем на один год. 3.2.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика по организации и оплате медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой. 3.2.4. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные условиями договора, в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации. 3.2.5. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 3.3. Взаимоотношения Белгородского территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховщика 3.3.1. БТФОМС финансирует страховщика на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования. 3.3.2. БТФОМС производит финансирование страховщика по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Программы. Размер дифференцированного подушевого норматива финансирования ОМС утверждается Правлением БТФОМС. 3.3.3. БТФОМС не имеет права отказать страховщику в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последнего заключенных договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, обеспечивающих реализацию Программы в полном объеме. 3.3.4. БТФОМС обязан информировать страховщика в сроки, установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования, о неуплате налогоплательщиками доли единого социального налога и вмененного дохода. БТФОМС в этом случае устанавливает причины неуплаты и финансирует страховщика за счет собственных резервов в течение двух месяцев. По истечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощь (услуги) застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств страховых резервов (резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва) в течение двух месяцев, а при их отсутствии страховщик вправе досрочно расторгнуть договор обязательного медицинского страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования между страхователем и страховщиком БТФОМС оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь (услуги) гражданам, застрахованным данным страхователем, до заключения им нового договора обязательного медицинского страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит управление здравоохранения администрации Белгородской области. 3.3.5. При недостатке у страховщика финансовых средств для оплаты медицинской помощи (услуг) застрахованным в рамках программы, страховщик вправе обратиться в БТФОМС за субвенцией в соответствии с порядком, установленным БТФОМС. При установлении экспертами БТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховщика на оплату медицинской помощи (услуг) застрахованным, БТФОМС возмещает страховщику недостающие средства в установленном БТФОМС порядке. При установлении экспертами БТФОМС факта использования субвенции не по целевому назначению страховщик возмещает сумму использованных не по назначению средств и уплачивает БТФОМС штраф в размере не ниже использованной не по целевому назначению субвенции. 3.3.6. БТФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховщика в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными документами и условиями договора о финансировании ОМС. 3.3.7. При установлении экспертами БТФОМС нарушений страховщиком в части оплаты медицинской помощи (услуг), оказанной застрахованным, проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи страховщик несет ответственность в соответствии с договором о финансировании ОМС. 3.3.8. БТФОМС осуществляет контроль за рациональным и целевым использованием денежных средств, направляемых на обязательное медицинское страхование в Белгородской области. При выявлении нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования страховщиком, в том числе средств страховых резервов, БТФОМС направляет страховщику предписание о нарушениях, допущенных страховщиком. Страховщик обязан возместить БТФОМС всю сумму денежных средств, использованных не по целевому назначению, и выплатить БТФОМС штраф в размере, установленном в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования. При повторном нарушении страховщиком расходования средств обязательного медицинского страхования БТФОМС имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в орган страхового надзора, выдавшего лицензию страховщику на обязательное медицинское страхование, о приостановлении действия или отзыве лицензии. 3.3.9. Страховщик, осуществляющий обязательное медицинское страхование в Белгородской области, обязан представлять в БТФОМС информацию о численности и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченной медицинской помощи, размерах финансовых санкций, предъявленных страховщиком к медицинскому учреждению, о расходах на ведение дела, формировании и использовании резервов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию по формам и в сроки, установленные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и БТФОМС. Страховщик представляет в БТФОМС отчетные и статистические данные по формам, утвержденным Государственным комитетом Российской Федерации по статистике, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и БТФОМС, в соответствии с договорными обязательствами. 3.3.10. По истечении действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования или его досрочном расторжении страховщик обязан произвести окончательный расчет с медицинским учреждением в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи в течение 30 дней со дня истечения срока действия договора или его расторжения. После окончательного расчета с медицинским учреждением представляет в БТФОМС отчет по целевому использованию полученных от него денежных средств и возвращает БТФОМС все оставшиеся денежные средства (с учетом полученного дохода) в соответствии с договором о финансировании ОМС. При окончательном расчете составляется двусторонний акт сверки расчетов. 3.3.11. Страховщик несет ответственность перед БТФОМС по договору о финансировании ОМС всеми средствами, полученными от БТФОМС, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, и доходами от использования временно свободных средств ОМС. 3.4. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения 3.4.1. Взаимоотношения между страховщиком и медицинским учреждением определяются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. 3.4.2. Страховщик заключает договоры на предоставление медицинской помощи (услуг) с медицинскими учреждениями в пределах согласованных БТФОМС и управлением здравоохранения администрации Белгородской области объемов по видам и профилям медицинской помощи, оказываемой по Программе медицинскими учреждениями, участвующими в реализации Программы. 3.4.3. Страховщик оплачивает оказанную медицинским учреждением медицинскую помощь (услуги) застрахованным в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, договором о финансировании обязательного медицинского страхования, Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС граждан в Белгородской области и Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Белгородской области. 3.4.4. Медицинское учреждение ведет учет застрахованных, обратившихся за медицинской помощью (услугами), и объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным по Программе по статистическим формам, утвержденным в установленном порядке. 3.4.5. Медицинское учреждение несет ответственность за объем и качество медицинской помощи (услуг), а также за отказ в ее оказании в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). В случае нарушения медицинским учреждением условий договора на предоставление медицинской помощи (услуг), истечения срока действия лицензии ЛПУ страховщик вправе не возмещать затраты по оказанию медицинской помощи (услуг). 3.4.6. Оценка качества и объемов медицинской помощи (услуг), предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется страховщиком в порядке, установленном БТФОМС по согласованию с управлением здравоохранения администрации Белгородской области. 3.4.7. При невозможности оказать застрахованным медицинскую помощь (услуги) надлежащего качества, предусмотренного договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано организовать застрахованному за счет средств ОМС оказание необходимой помощи в другом медицинском учреждении, имеющем лицензию на соответствующий вид деятельности и работающем в системе ОМС, уведомив об этом страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации. Оплату оказанной медицинской помощи осуществляет страховщик в порядке, предусмотренном законодательством Белгородской области, договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и договором о финансировании обязательного медицинского страхования. 3.4.8. Страховщик несет правовую и материальную ответственность перед застрахованным или страхователем за невыполнение условий договора обязательного медицинского страхования, договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в соответствии с условиями договоров и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 3.4.9. В случае досрочного расторжения договора обязательного ОМС, последний извещает медицинское учреждение и уведомляет страхователя о признании полисов граждан по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным, лечение которых начато в период действия договора ОМС. 3.5. Взаимоотношения Белгородского территориального фонда обязательного медицинского страхования и медицинского учреждения 3.5.1. БТФОМС осуществляет контроль за рациональным и целевым использованием денежных средств, направляемых на обязательное медицинское страхование в Белгородской области. 3.5.2. Медицинское учреждение обеспечивает возможность специалистам и представителям БТФОМС беспрепятственно осуществлять проверки финансово-хозяйственной деятельности учреждения и проводить вневедомственную экспертизу качества и объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, и представляет все необходимые для этого документы. 3.5.3. Медицинское учреждение представляет в БТФОМС отчетные и статистические данные по формам, предусмотренным Федеральным Фондом ОМС. 4. Страховой медицинский полис ОМС, права и обязанности застрахованных 4.1. Страховой медицинский полис ОМС является документом строгой отчетности, подтверждающим право гражданина, в отношении которого заключен договор ОМС, на бесплатное получение медицинской помощи (услуг) в объеме Программы. 4.2. На территории Белгородской области действуют полисы ОМС единого образца, они выдаются гражданам бесплатно. 4.3. Полис ОМС в Белгородской области выдается гражданину в установленном нормативными правовыми актами и договором ОМС порядке страховщиком по месту жительства гражданина в пунктах выдачи полисов ОМС либо по месту работы при предъявлении паспорта или свидетельства о рождении или иного документа, удостоверяющего регистрацию в органах внутренних дел. В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично он может быть получен другим лицом при предъявлении им своего паспорта, личного заявления гражданина, на имя которого выдается полис ОМС, доверенности, оформленной в порядке, установленном гражданским законодательством. 4.4. При изменении регистрации по месту жительства либо места работы гражданин обязан возвратить страховщику полученный им полис ОМС и получить другой полис по новой регистрации места жительства либо по новому месту работы. 4.5. В случае утраты, повреждения полиса ОМС застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном виде Повторная выдача полиса ОМС производится на платной основе с соблюдением условий его выдачи. Размер платы и условия ее взимания определяется БТФОМС. 4.6. Страховые медицинские организации обязаны ознакомить граждан, получающих полис ОМС, с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области, Программой, условиями ее выполнения, а также перечнем медицинских учреждений, с которыми страховщик заключил договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в системе ОМС. 4.7. Порядок, сроки и условия оказания медицинской помощи (услуг) регулируются нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации и управления здравоохранения администрации Белгородской области. 4.8. Застрахованные граждане в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования для получения первичной медицинской помощи регистрируются в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля и специализированных медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). 4.9. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не может предъявить полис ОМС, он указывает страховщика или обращается в БТФОМС (его филиалы) за подтверждением факта его страхования. В этих случаях в соответствующих реестрах оказанной медицинской помощи указываются данные паспорта застрахованного. 4.10. При обращении застрахованного в Белгородской области гражданина за медицинской помощью за пределами Белгородской области медицинская помощь оказывается и оплачивается в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Граждане Российской Федерации, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах Российской Федерации, имеют право на получение медицинской помощи (услуг) в медицинских учреждениях Белгородской области в рамках и на условиях базовой Программы за счет средств БТФОМС с последующим возмещением затрат из средств территориального фонда обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта Российской Федерации. 4.11. В случае отказа гражданам в оказании медицинской помощи, предусмотренной Программой, или несоблюдения условий ее предоставления в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области, застрахованный вправе обратиться к страховщику, в БТФОМС, а также в суд в соответствии с законодательством Российской Федерации. 4.12. Застрахованный имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему при оказании или не оказании медицинской помощи, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Приложение № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан № ______ г. Белгород "___" ________ 20___ г. ______________________________________________________________ __________________________________________________________________ именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании Устава и лицензии № __________ от ___ __________ г., выданной Министерством финансов Российской Федерации (приложение № 2), в лице ____________________________________________________________, действующей на основании __________________________________________________________________ с одной стороны, и __________________________________________________________________ (наименование предприятия) именуемое в дальнейшем "Страхователь", в лице _________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании _______________________________________, (приказа, положения, устава) с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности сторон 1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и надлежащего качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Белгородской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой постановлением главы администрации области. 1.3. Страхователь принимает на себя обязательство по уплате единого социального налога в части, зачисляемой в ФФОМС и в БТФОМС, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности; единого налога, взимаемого при применении упрощенной системы налогообложения в порядке, предусмотренном действующим законодательством. Средства единого социального налога в части, зачисляемой в бюджет Белгородского территориального фонда обязательного медицинского страхования и в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, перечисляются Страхователем на счета органов федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации по Белгородской области с последующим перечислением этих средств в бюджеты БТФОМС и ФФОМС. 1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ___________ человек. 1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, пола, места работы, места регистрации, паспортных данных представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора. 1.6. Страхователь ежемесячно до 25 числа представляет Страховщику списки вновь принятых работников, а также списки уволенных с приложением полисов. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 1.7. Страхователь обязуется в случае смерти либо увольнения застрахованного лица изъять страховой медицинский полис ОМС и в течение 10 дней передать его Страховщику. 1.8. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 рабочих дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу. 1.9. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с территориальной программой ОМС. 2. Размер, сроки и порядок внесения налога (взноса) 2.1. Страхователь обязан уплачивать средства единого социального налога в части, зачисляемой в ФФОМС и в БТФОМС; единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности; единого налога, взимаемого при применении упрощенной системы налогообложения, в соответствии с действующим законодательством. 3. Срок действия договора и основания его прекращения 3.1. Настоящий договор заключается на срок _______________ и вступает в силу с момента его подписания. 3.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 3.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия; - ликвидации Страхователя; - ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика, о досрочном прекращении договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. Досрочное расторжение договора оформляется двусторонним соглашением Сторон. При отсутствии обоюдного согласия Сторон на досрочное расторжение договора спор подлежит рассмотрению в суде. 3.5. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 4. Ответственность сторон 4.1. За неуплату, несвоевременную или неполную уплату налога Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим законодательством. 4.2. В случаях отказа Страховщика от предоставления застрахованному медицинской помощи, а также при неполном или некачественном ее оказании в лечебных учреждениях, указанных в приложении № 1 к данному договору, Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ________________ рублей. 4.3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 50% от минимального размера оплаты труда по каждому полису, срок выдачи которого нарушен. 4.4. Страхователь несет ответственность за достоверность представляемой информации. 5. Дополнительные условия 5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти. 5.2. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его страховщику вместе со списком выбывших в согласованные сроки. При утрате полиса Страховщик выдает застрахованному новый полис за плату. Размер платы за новый полис и порядок ее взимания определяет Белгородский территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 5.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 5.4. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы на застрахованных лиц по данному договору. При расторжении Договора страховые медицинские полисы ОМС, выданные застрахованным лицам, аннулируются и в 10-дневный срок подлежат возврату Страховщику. 5.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 5.6. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 6. Срок действия договора 6.1. Срок действия настоящего Договора с ______________ 200_ года по __ ______ 200_ года. 6.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до его окончания. 6.3. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях: - истечения срока действия Договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании договора недействительным. В случае неуплаты, несвоевременной или неполной уплаты Страхователем страховых взносов на ОМС работающего населения, Страховщик имеет право расторгнуть настоящий Договор по истечении 2 месяцев с момента получения уведомления о нарушении сроков и (или) полноты уплаты взносов, направленного БТФОМС. 6.4. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из Сторон в одностороннем порядке в случаях: - невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору; - истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на ОМС Страховщика. 6.5. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке Сторона - инициатор извещает об этом противоположную Сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения. 6.6. Изменение нормативной правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения соглашения сторон по внесению изменений в Договор является основанием для его досрочного расторжения. Приложения: 1. Список застрахованных по установленной форме. 2. Перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в соответствии с Договором. 6. Юридические адреса сторон Страховщик Страхователь Приложение № 2 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан № __ г. Белгород "___" ________ 20__ г. ______________________________________________________________ __________________________________________________________________ именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании Устава и лицензии № __________ от ___ __________ г., выданной Министерством финансов Российской Федерации (приложение № 2), в лице ____________________________________________________________, действующей на основании __________________________________________________________________ с одной стороны, и __________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти) именуемое в дальнейшем "Страхователь", в лице _________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании _______________________________________, (приказа, положения, устава) с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности сторон 1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и оплачивать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного вида и надлежащего качества с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 1.2. Объем и виды медицинской помощи, представляемой в соответствии с настоящим Договором, определяются ежегодно утверждаемой постановлением главы администрации области территориальной программой обязательного медицинского страхования (приложение № 1) и предоставляются в лечебно-профилактических учреждениях области, работающих в системе обязательного медицинского страхования. 1.3. Страхователь принимает на себя обязательство осуществлять взносы на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018, Федеральным законом от 5 августа 2000 года № 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" в размере, предусмотренном настоящим договором, на счет ФОНДА, который финансирует деятельность Страховщика. 1.4. Общая численность неработающих застрахованных на момент заключения договора составляет _________ человек. 1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства, паспортных данных предоставляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора. 1.6. Страхователь предоставляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных в срок до 1 числа каждого месяца. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента предоставления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику. 1.7. Страховщик обязуется выдать страховые полисы застрахованным лицам в течение 10 дней со дня заключения договора либо со дня предоставления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 1.8. Страховщик обязуется осуществить контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями. 2. Размер, сроки и порядок внесения платежей 2.1. Размер страхового взноса (платежа) составляет _______________________ рублей в год. 2.2. Страхователь осуществляет перечисление страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающих граждан ежемесячно в размере одной третьей квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели, не позднее 25 числа текущего месяца. 2.3. Уплата страховых взносов (платежей) производится Страхователем перечислением соответствующей суммы со своих текущих или расчетных счетов отдельными платежными поручениями на счет Белгородского территориального фонда ОМС: ИНН 3124014114 р/с 40404810900000010002 в ГРКЦ ГУ Банка России по Белгородской области г. Белгород. 3. Срок действия договора 3.1. Договор страхования вступает в силу с момента его подписания и действует до 31 декабря 2003 года. 3.2. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до срока его окончания. 3.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно при неисполнении или ненадлежащем исполнении своих обязательств одной из Сторон. О намерении досрочного расторжения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты расторжения договора. 4. Ответственность сторон 4.1. За несвоевременное или неполное перечисление взносов на обязательное медицинское страхование Страхователь уплачивает пени в размере 0,1% от суммы недоимки за каждый день просрочки в Белгородский территориальный фонд ОМС согласно действующему законодательству. 4.2. В случаях отказа Страховщика от предоставления застрахованному медицинской помощи, а также при неполном или некачественном ее оказании в лечебных учреждениях, указанных в приложении к данному договору, Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ________________ рублей. 4.3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере одной минимальной заработной платы за каждый случай. 4.4. В случае несвоевременной или неполной уплаты Страхователем взносов Страховщик вправе расторгнуть Договор по истечении двух месяцев с момента получения от БТФОМС уведомления о нарушении обязательств по уплате взносов. 5. Дополнительные условия 5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается в случаях: - прекращения действия договора, - смерти застрахованного лица, - поступления застрахованного лица на работу, - изменения застрахованным лицом места жительства. 5.2. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату. Размер платы за новый полис и порядок ее взимания определяет ФОНД. 5.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, фактически затраченной на оказание ему медицинской помощи. 5.4. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе у Страховщика получать страховые медицинские полисы на застрахованных лиц по данному договору. 5.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, второй - у Страховщика. 5.6. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. 6. Юридические адреса сторон Страховщик Страхователь Приложение № 3 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию г. Белгород "___" __________ 2002 г. Страховая медицинская организация ___________________________, именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании ______ и лицензии № ___ от __ ______ ___г., выданной Министерством финансов Российской Федерации (приложение № 2), в лице ____________________, действующей на основании _________________________, с одной стороны, и медицинское учреждение, именуемое в дальнейшем "Учреждение" __________________________________________________________________ (наименование ЛПУ) действующее на основании Устава (Положения) и лицензии Серия _____ № __________ от "___"__________ ____ г., выданной ________________ __________________________________________________________________ в лице ___________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора 1.1. Предметом Договора является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи - (далее - медицинской помощи) застрахованным лицам по территориальной программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования жителей Белгородской области и ее оплата Страховщиком. 2. Обязательства сторон и порядок расчетов 2.1. Учреждение обязуется: 2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам при предъявлении ими страхового медицинского полиса ОМС установленного образца и паспорта медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования жителей Белгородской области, в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации и Белгородской области, согласно установленному режиму работы. Виды медицинской помощи определяются полученной лицензией и структурой учреждения. 2.1.2. Информировать застрахованных о видах, объемах и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора. 2.1.3. В 3-дневный срок в письменном виде ставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению видов, объемов и изменению условий и сроков оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором. 2.1.4. Формировать реестры и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь в соответствии с требованиями и порядком, установленным Белгородским территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - БТФОМС). 2.1.5. Вести учет и формировать отчетность по системе обязательного медицинского страхования в соответствии с требованиями ГОСКОМСТАТ РФ, Минздрава РФ, управления здравоохранения администрации Белгородской области, ФФОМС, БТФОМС. 2.1.6. Ежемесячно, в срок до 10-го числа месяца, следующего за отчетным, предъявлять Страховщику к оплате счета-фактуры оказанной медицинской помощи на бумажном носителе, заверенные подписями главного врача, главного бухгалтера и печатью Учреждения, счета - фактуры и реестры в электронном виде в порядке по формам и в форматах, утвержденных БТФОМС. 2.1.7. При невозможности Учреждения выполнить требования пп. 2.1.1 настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание необходимой медицинской помощи застрахованному за счет средств ОМС в другом Учреждении, имеющем лицензию на соответствующий вид деятельности и работающем в системе ОМС, уведомив об этом Страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации. 2.1.8. Предоставлять Страховщику отчетность по формам, утвержденным ГОСКОМСТАТ РФ, Минздравом РФ, ФФОМС, управлением здравоохранения администрации Белгородской области и БТФОМС, а также обеспечивать ознакомление с документами, связанными с деятельностью Учреждения, касающейся исполнения настоящего Договора. 2.1.9. В случае нарушения Страховщиком порядка и сроков оплаты счетов-фактур за оказанную медицинскую помощь на срок, превышающий 15 банковских дней, продолжать оказание медицинской помощи застрахованным, уведомив об этих нарушениях БТФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности Учреждения. 2.1.10. Обеспечить целевое и рациональное использование средств ОМС в соответствии с требованиями законодательства и нормативных актов ФФОМС, БТФОМС, управления здравоохранения администрации Белгородской области. 2.1.11. Проводить все финансовые операции по зачислению и использованию средств ОМС со специального текущего счета и вести по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями нормативных документов ФФОМС и БТФОМС. 2.1.12. Обеспечивать возможность специалистам и представителям БТФОМС беспрепятственно осуществлять проверки финансово-хозяйственной деятельности Учреждения и представлять все необходимые для этого документы. 2.1.13. Вести персонифицированный учет медикаментов с использованием ПК "ПУМ". 2.2. Страховщик обязуется: 2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным, в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов по согласованным профилям медицинской помощи (приложение № 1 к настоящему Договору) в соответствии с Генеральным тарифным соглашением и Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан Белгородской области, применяя способы оплаты, предусмотренные данными документами. Оплата медицинской помощи, оказанной Учреждением застрахованным по территориальной программе ОМС жителям Белгородской области, производится Страховщиком по единым тарифам в пределах средств, переданных Страховщику Белгородский территориальным фондом ОМС по дифференцированным подушевым нормативам на финансирование программы ОМС. 2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет Учреждения. Размер аванса составляет 70% от суммы платежей (без учета средств на ведение дела), полученных Страховщиком на финансирование очередного месяца, от доли единого социального налога за минусом средств на ведение дела Страховщика и сумму средств, полученных Страховщиком в виде платежей на ОМС неработающего населения. Перечислять Учреждению авансы в течение 3 банковских дней с момента поступления средств на расчетный счет Страховщика и производить окончательный расчет с Учреждением не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным, в пределах имеющихся средств, предназначенных на оплату медицинских услуг с учетом выплаченного аванса, стоимости централизованно поставленных медикаментов и результатов экспертизы объемов и качества оказанной медицинской помощи. 2.2.3. При нарушении Учреждением срока, указанного в п. 2.1.6 настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки предоставления Учреждением счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи, предварительно уведомив об этом Учреждение и БТФОМС в письменном виде. 2.2.4. При превышении размера аванса над суммой, представленной Учреждением в счетах-фактурах для окончательного расчета, размер последующего аванса уменьшить на сумму превышения предыдущего аванса. 2.2.5. Осуществлять контроль качества и объемов оказываемой Учреждением медицинской помощи застрахованным в соответствии с настоящим Договором, Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Белгородской области, разработанным и утвержденным в соответствии с Приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1999 года № 363/77, Положением о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в Белгородской области, другими нормативными актами Минздрава России и Федерального фонда ОМС. 2.2.6. При досрочном расторжении договора ОМС со страхователем в письменном виде в трехдневный срок известить об этом Учреждение и уведомить о признании страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан по данному договору недействительными. Оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным, лечение которых начато в период действия договора. 3. Ответственность сторон 3.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи, предусмотренных п. 2.2.2 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,1% за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы. 3.2. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи в соответствии с приказами Минздрава России, Федерального фонда ОМС, управления здравоохранения администрации Белгородской области и БТФОМС. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы к Учреждению применяются санкции в соответствии с приложением № 3 к настоящему Договору. Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в порядке, предусмотренном Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Белгородской области, разработанным и утвержденным в соответствии с приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1999 года № 363/77, нормативными актами Минздрава России и Федерального фонда ОМС и другими нормативными правовыми актами, действующими на территории Белгородской области. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в ___-дневный срок вправе потребовать проведения независимо экспертизы Координационным Советом по экспертизе качества медицинской помощи. В случае нецелевого, нерационального использования финансовых средств, подтвержденного материалами проверок, Учреждение обязано восстановить указанные средства. При невосстановлении средств ОМС, использованных Учреждением по нецелевому назначению, БТФОМС удерживает соответствующие суммы при очередном финансировании Страховщика в адрес данного Учреждения. 3.3. В случае причинения вреда здоровью застрахованного Страховщик вправе по инициативе застрахованного или Страхователя предъявить Учреждению иск в установленном законодательством порядке. 3.4. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую или врачебную тайну другой стороны, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки. 4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности 4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами. 5. Численность застрахованных 5.1. Численность застрахованных составляет _______ человек. 5.2. Обо всех изменениях, численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение ежемесячно. 6. Уведомления и сообщения 6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме. 6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов. 7. Порядок прекращения и расторжения договора 7.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях: - истечения срока действия Договора; - ликвидации одной из сторон. 7.2. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из Сторон в одностороннем порядке в случаях: - систематического невыполнения Учреждением своих обязательств по настоящему Договору; - невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору; - истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на ОМС Страховщика; - истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право осуществления медицинской деятельности Учреждением. 7.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения. 7.4. Изменение нормативной правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения соглашения сторон по внесению изменений в Договор является основанием для его досрочного расторжения. 8. Срок действия договора 8.1. Срок действия настоящего Договора с _______________ 200__ года по ______ 200_ года. 8.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до его окончания. 9. Прочие условия 9.1. Порядок оплаты медицинской помощи по программе ОМС жителям других субъектов Российской Федерации (межтерриториальная помощь) и межрегиональной помощи жителям Белгородской области определяется нормативными актами Федерального фонда ОМС и БТФОМС. 9.2. Оплата стационарной межрегиональной помощи застрахованному населению Белгородской области производится в режиме "окончательный расчет" в порядке, определяемом нормативными актами БТФОМС. 9.3. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой составляется Акт. 9.4. При прекращении или досрочном расторжении Договора Стороны производят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения действия Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляется Акт, копия которого незамедлительно направляется Страховщиком в Исполнительную дирекцию БТФОМС. 9.5. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации. 9.6. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Страховщика. Приложения: 1. Согласованные годовые объемы медицинской помощи Учреждения на 200_ год по Белгородской областной программе ОМС. 2. Копии лицензии и протоколов к лицензии Учреждения. 3. Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению за нарушение договорных обязательств. 10. Юридические адреса и платежные реквизиты сторон Учреждение Страховщик Приложение № 4 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области Договор о финансировании обязательного медицинского страхования г. Белгород "___" ________ 200_ г. Белгородский территориальный фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного директора Здоровцова Г.И., действующего на основании Положения, и страховая медицинская организация __________________________________________________________________ именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании лицензии № ___ от _____ ____________ _____г., выданной Министерством финансов Российской Федерации, в лице ____________________________________________________________, действующей на основании ____________________, в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора 1.1. Предметом Договора является финансирование Фондом деятельности Страховщика, заключившего договор обязательного медицинского страхования (далее ОМС) граждан Белгородской области со страхователями и договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гражданам муниципальными и областными медицинскими учреждениями (далее - Учреждения, приложение № 1 к договору), в соответствии с действующей Программой ОМС Белгородской области, Правилами ОМС граждан Белгородской области и Генеральным тарифным соглашением на медицинские услуги и использование Страховщиком полученных денежных средств в соответствии с их целевым назначением. 2. Обязательства сторон 2.1. Фонд обязуется: 2.1.1. Финансировать деятельность Страховщика в соответствии с заключенными им договорами ОМС населения и договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи гражданам в муниципальных и областных Учреждениях, перечисленных в приложении № 1 к настоящему договору, по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с численностью застрахованных граждан. 2.1.2. Перечислять Страховщику: 2.1.2.1. Аванс в размере 50% от доли единого социального налога в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами финансирования до 15-го числа каждого месяца и окончательный расчет в срок до 30 числа текущего месяца за минусом стоимости централизованно поставленных медикаментов. 2.1.2.2. Страховые платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения в течение 3 банковских дней со дня поступления средств на счет Фонда. 2.1.2.3. Средства на ведение дела Страховщика в размере ______ коп. в месяц на одного застрахованного по численности застрахованных, подтвержденной принятой Фондом базой застрахованных. 2.1.3. Сообщать Страховщику о неуплате налогоплательщиками доли единого социального налога и вмененного дохода, подлежащих перечислению в течение 30 дней с установленного для данного страхователя срока уплаты страховых взносов. Фонд в этом случае перечисляет Страховщику средства в соответствии с дифференцированными среднедушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение 2 месяцев. По истечении этого срока Страховщик вправе оплачивать Учреждению медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет имеющихся средств резервов или досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим налог. В случае досрочного расторжения договора ОМС Фонд оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до заключения нового договора страхования. 2.1.4. Осуществлять проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств ОМС, а также по защите прав застрахованных не реже 1 раза в год, в том числе по проверке достоверности ведения регистра застрахованных граждан. 2.1.5. В целях проверки численности застрахованных по данным страхователей Фонд и Страховщик (агентство) ежемесячно, до 20 числа месяца, следующего за отчетным, оформляют "Акт сверки численности застрахованных Страховщиком _______ по состоянию на 01 ___ 200_.". 2.1.6. Осуществлять надзор за выполнением Страховщиком обязанности контролировать качество медицинской помощи, в том числе путем проведения метаэкспертизы (реэкспертизы). 2.2. Страховщик обязуется: 2.2.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан в Белгородской области в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области и другими нормативными актами, регулирующими ОМС в Белгородской области. 2.2.2. Оплачивать согласованные объемы медицинской помощи, оказанной Учреждением в рамках действующей территориальной Программы ОМС застрахованным гражданам, в соответствии с Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС Белгородской области, применяя способы оплаты, предусмотренные Генеральным тарифным соглашением и указанным Положением. 2.2.3. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет Учреждения. Размер аванса составляет 70% от суммы платежей (без учета средств на ведение дела), полученных Страховщиком на финансирование очередного месяца от доли единого социального налога за минусом средств на ведение дела Страховщика, стоимости централизованно поставленных медикаментов, и сумму средств, полученных Страховщиком в виде платежей на ОМС неработающего населения. Перечислять Учреждению авансы и производить окончательный расчет в течение 3 банковских дней с момента поступления средств на расчетный счет Страховщика в пределах имеющихся средств, предназначенных на оплату медицинских услуг с учетом выплаченного аванса и результатов экспертизы, объемов и качества оказанной медицинской помощи. 2.2.4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи Фонд предоставляет ему субвенцию в размере до 100% недостающих средств после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах (в соответствии с Положением о предоставлении субвенции). Субвенции предоставляются Страховщику после использования на оплату медицинских услуг текущих поступлений средств ОМС, средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва Страховщика. 2.2.5. Использовать денежные средства, полученные от Фонда по настоящему Договору на: 2.2.5.1. Оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам Учреждениями в пределах утвержденных годовых объемов на согласованные профили медицинской помощи по утвержденным тарифам. 2.2.5.2. Расходы на ведение дела. 2.2.5.3. Формирование страховых резервов: - резерва оплаты медицинских услуг (РОМУ); - запасного резерва (ЗР). 2.2.5.3.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые СТРАХОВЩИКОМ для предстоящей оплаты медицинской помощи (услуг), оказанной застрахованным в объеме и на условиях действующей территориальной Белгородской областной программы ОМС в течение срока действия договоров страхования. Источниками формирования РОМУ являются: - остаток средств, полученных СМО по дифференцированным подушевым нормативам и не истраченных на оплату медицинской помощи (услуг) в отчетном периоде; - 80% доходов, полученных от инвестирования временно свободных средств страховых резервов, включая проценты, начисленные банком по свободному остатку средств на счете ОМС; - 100% средств, остающихся после неполной оплаты счетов учреждений по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; - 50% штрафных санкций, наложенных на Учреждение за нарушение договорных обязательств; - суммы сверхлимитных средств запасного резерва. 2.2.5.3.2. Запасной резерв - это формируемые Страховщиком финансовые средства, предназначенные только для оплаты медицинской помощи (услуг) в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг (для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами РОМУ). Источниками формирования ЗР являются 10% доходов, полученных от инвестирования временно свободных средств страховых резервов, включая проценты, начисленные банком по свободному остатку средств на счете. Предельная величина запасного резерва устанавливается в размере 10% величины фактически оплаченной медицинской помощи в предыдущем отчетном периоде (квартале). 2.2.5.3.3. 10% средств, полученных от инвестирования временно свободных средств страховых резервов, включая проценты, начисленные банком по свободному остатку средств на счете ОМС, являются доходами Страховщика. Временно свободные средства РОМУ и ЗР могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии обеспечения их срочного возврата. 2.2.5.3.4. 50% штрафных санкций, наложенных на Учреждение по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, включаются в расходы на ведение дела Страховщика и направляются: - 20% средств Страховщику на организацию экспертизы качества медицинской помощи; - 30% в Учреждения на устранение причин ненадлежащего качества медицинской помощи. 2.2.6. Проводить все финансовые операции, связанные с оплатой медицинской помощи по ОМС, инвестированием и хранением средств ОМС с отдельного расчетного счета. 2.2.6.1. При проведении Страховщиком одновременно обязательного и добровольного медицинского страхования, операции по обязательному медицинскому страхованию, включая расходы на ведение дела, осуществляются только на отдельном банковском счете Страховщика для средств ОМС. 2.2.7. Вести аналитический учет средств, поступивших от Фонда в части единого социального налога и использованных на финансирование ОМС, в разрезе муниципальных образований, при этом оплату медицинской помощи производить из консолидированного по всем муниципальным образованиям резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва. 2.2.8. Проводить медико-экономический контроль объемов (в 100% случаев) и экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным за отчетный период на основании Положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Белгородской области разработанного и утвержденного в соответствии с Приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1999 года № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ" и другими нормативными и распорядительными документами Минздрава России и Федерального фонда ОМС и Белгородской области. Отчитываться о проведении экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС вневедомственной статистической отчетностью. 2.2.9. Ежемесячно представлять в Фонд: а) реестры оказанной медицинской помощи застрахованному населению других субъектов РФ в порядке и по формам, утвержденным Федеральным Фондом ОМС до 15 числа; б) счета-фактуры по застрахованному населению муниципальных образований Белгородской области до 30 числа в электронном виде; в) реестры по застрахованному населению, получившему медицинскую помощь вне территории страхования в Учреждениях, функционирующих в системе ОМС Белгородской области до 30 числа; г) реестры актов медико-экономической экспертизы счетов-фактур Учреждения на бумажном носителе до 30 числа. 2.2.10. Для подтверждения целевого использования полученных от Фонда средств на цели ОМС представлять Фонду результаты экспертизы и отчетность, утвержденную для страховых организаций, работающих в системе ОМС, по срокам, в порядке и по формам, установленным действующими нормативными актами Федерального Фонда ОМС и Белгородского территориального фонда ОМС. 2.2.11. Формировать, вести и ежемесячно представлять в Фонд в электронном виде базу данных о застрахованном контингенте, сформированную в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования и списками застрахованных и поддерживаемую в актуальном состоянии в соответствии с Порядком актуализации базы данных реестра застрахованных и страхователей в системе обязательного медицинского страхования, разработанным и утвержденным Фондом. 2.2.12. По окончании календарного года в 60-дневный срок проводить с Фондом сверку расчетов по использованию денежных средств, полученных от Фонда. По результатам сверки составлять двухсторонний Акт. 2.2.13. При прекращении действия настоящего Договора или досрочном его расторжении, произвести окончательный расчет с Фондом по целевому использованию полученных от Фонда денежных средств на оплату медицинских услуг в течение 30 дней со дня расторжения (прекращения действия) настоящего Договора и возвратить Фонду все неиспользованные денежные средства, предназначенные на оплату медицинских услуг, формирование страховых резервов и неиспользованные бланки строгой отчетности (страховых медицинских полисов ОМС). 2.2.14. Страховщик представляет Фонду (филиалу), осуществляющему договорные обязательства, по электронной почте или на магнитных носителях: формы статистической отчетности, утвержденные Федеральным фондом ОМС, в установленные сроки: - отчет о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховой медицинской организацией за январь - ________ 200_ ежеквартально, до 17 числа месяца, следующего за отчетным; - отчет "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма № ПГ) с пояснительной запиской за 1-е полугодие - до 20 июля отчетного года и за год - до 1 февраля следующего за отчетным; - отчет о количестве застрахованных (форма № Ф-8). Кроме того, формы, утвержденные Фондом: - ежемесячно, до 30 числа месяца, следующего за отчетным "Акт передачи счетов-фактур за медицинские услуги по территориальной программе ОМС Белгородской области"; - "Сводную справку об объемах финансирования и фактических объемах медицинской помощи, выполненной ЛПУ ___________ (района, города) за ________ (месяц, год)" (в формате, утвержденном Фондом); - ежемесячно, до 30 числа месяца, следующего за отчетным, "Отчет о финансировании Страховщика ________ за ______(месяц, квартал) 200_ г." (в формате, утвержденном Фондом); - ежемесячно, до 5 числа месяца, следующего за отчетным, "Справку о фактических размерах страховых резервов Страховщика по состоянию на _____." (в формате, утвержденном Фондом). Информация подтверждается копиями платежных поручений Страховщика о выплатах за отчетный месяц. 2.2.15. Страховщик ежеквартально представляет отчет Правлению ТФОМС об осуществлении своих функций по ОМС. 2.2.16. Сообщает Фонду в письменном виде за 30 дней до предполагаемой даты о своем намерении или намерении Учреждения досрочно расторгнуть договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). 2.2.17. Обеспечивает возможность экспертам и представителям Фонда беспрепятственно осуществлять проверки финансово-хозяйственной деятельности Страховщика, связанной с исполнением настоящего Договора, и представлять все необходимые для этого документы. 2.2.18. Стороны обязуются обмениваться информацией о деятельности Учреждений в рамках реализации Белгородской областной программы ОМС. 3. Ответственность сторон 3.1. Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 50 рублей за каждый день просрочки по каждому документу, не представленному в Фонд, в соответствии с п. п. 2.2.8 и 2.2.9 настоящего Договора. 3.2. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком порядка, сроков и объемов оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным и установленных Договором, Страховщик уплачивает Фонду из собственных средств пени в размере 0,1% от подлежащей перечислению суммы за каждый день просрочки. 3.3. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Страховщиком средств ОМС, Страховщик обязан вернуть всю сумму денежных средств, использованных не по целевому назначению, и выплатить Фонду штраф в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ за каждый день нецелевого использования средств ОМС. При повторном нарушении страховщиком расходования средств обязательного медицинского страхования Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в орган страхового надзора, выдавшего лицензию страховщику на обязательное медицинское страхование, о приостановлении действия или отзыве лицензии. 3.4. За нарушение требований Положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Белгородской области к Страховщику применяются санкции, предусмотренные приложением № 3 к настоящему Договору. 3.5. При установлении экспертами Фонда нецелевого использования субвенции Страховщик восстанавливает Фонду 100% использованных не по назначению финансовых средств и уплачивает Фонду штраф в размере 5% от суммы полученной субвенции и 100% дохода, полученного от использования указанных средств. 3.6. Максимальная ответственность Страховщика по оплате медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия настоящего Договора, не определяется. 3.7. Страховщик выплачивает штрафные санкции из средств на ведение дела. 4. Уведомления и сообщения 4.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме. 4.2. Стороны обязуются не позднее чем за 15 календарных дней извещать друг друга о всех изменениях юридических адресов и банковских реквизитов. 5. Порядок прекращения и расторжения договора 5.1. Настоящий Договор прекращается в случаях: - истечения срока действия Договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия решения судом о признании Договора недействительным; - расторжения всех договоров страхования между Страховщиком и страхователем; - расторжения всех договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи между Страховщиком и Учреждением; - отзыва (окончания срока действия) лицензии Страховщика; - в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации. 5.2. Договор может быть расторгнут досрочно в одностороннем порядке: - по инициативе Фонда, в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора; - по инициативе Страховщика, в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора. 5.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке Сторона, выступающая инициатором, извещает другую Сторону за 30 календарных дней до предполагаемого срока расторжения Договора в письменном виде. 5.4. Изменение нормативной правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора. 6. Срок действия договора 6.1. Срок действия Договора с "___" ____________ 200_ года по "__" ___________ 200_ года. 6.2. Договор пролонгируется на один календарный год, если ни одна из сторон не заявит в письменном виде о его прекращении не позднее чем за 30 дней до окончания срока Договора. 7. Прочие условия 7.1. Порядок оплаты медицинской помощи по программе ОМС жителям других субъектов Российской Федерации (межтерриториальная помощь) и межрегиональной помощи жителям Белгородской области определяется нормативными актами Федерального фонда и Белгородского территориального фонда ОМС. 7.2. Неурегулированные между Сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 7.3. Настоящий Договор составлен в 2 экземплярах, имеющих одинаковую силу. 7.4. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются приложения: - приложение № 1 (перечень Учреждений, работающих в системе ОМС Белгородской области и территориальных отделов Страховщика); - приложение № 2 (копия лицензии Страховщика); - приложение № 3 (перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику за нарушение договорных обязательств). 8. Обстоятельства, освобождающие от ответственности 8.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами. 9. Юридические адреса сторон и банковские реквизиты Фонд Страховщик Белгородский территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приложение № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области Генеральное тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области г. Белгород "___" ________ 200__ г. Белгородский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (Фонд), в лице_________________________, Управление здравоохранения администрации Белгородской области (Управление), в лице начальника Управления______________, Страховая медицинская организация_________________, работающая в системе ОМС на территории Белгородской области, в лице ________________________________ (СМО), Обком профсоюза работников здравоохранения, в лице председателя _______________________, именуемые в дальнейшем сторонами, заключили настоящее соглашение о нижеследующем. 1. Предмет соглашения 1.1. Предметом соглашения являются согласованные сторонами позиции по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам в Белгородской области в рамках действующей территориальной программы обязательного медицинского страхования. 1.2. Тарифное регулирование оплаты медицинской помощи в системе ОМС Белгородской области осуществляется в соответствии с действующим законодательством, настоящим соглашением, Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области, нормативными актами органов государственной власти Белгородской области, нормативными документами Фонда, решениями областной комиссии и муниципальных межведомственных комиссий по утверждению тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС. 1.3. Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам в Белгородской области по программе ОМС лечебно-профилактическими учреждениями (Учреждениями), производится Страховщиком на основании Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию по единым тарифам, ежеквартально утверждаемым на Правлении Фонда, в пределах средств, переданных страховым медицинским организациям Фондом по дифференцированным подушевым нормативам на финансирование программы ОМС. 1.4. Тариф на медицинскую помощь - возмещаемая медицинскому учреждению из средств обязательного медицинского страхования часть себестоимости единицы медицинской помощи. По тарифам производится компенсация затрат Учреждений (отделений), работающих в системе ОМС, на оказание медицинской помощи гражданам в Белгородской области по следующим видам расходов (коды бюджетной классификации): - "Оплата труда гражданских служащих" - код 110110 (в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации "О дифференциации в уровнях оплаты труда работников бюджетной сферы на основе единой тарифной сетки" от 14 октября 1992 года № 785, Приказом Минздрава РФ от 15 октября 1999 года № 377 "Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения" с последующими изменениями и дополнениями, постановлениями, распоряжениями Правительства Российской Федерации, регулирующими вопросы оплаты труда работников учреждений здравоохранения, в т.ч. ведомственного подчинения, законами и иными нормативными правовыми актами Белгородской области. Превышение размера оплаты труда работников учреждений здравоохранения, выходящее за рамки указанных федеральных нормативных актов и принимаемое нормативными правовыми актами Белгородской области, органов местного самоуправления, подлежит компенсации за счет средств ОМС при условии внесения необходимых изменений в закон Белгородской области об областном бюджете и в бюджеты муниципальных образований в части увеличения статьи расходов на выплату платежей на ОМС неработающего населения, а также в закон Белгородской области "О бюджете Белгородского территориального фонда ОМС" в части увеличения статьи доходов (страховые взносы на ОМС неработающего населения). Затраты на установление повышенных тарифных ставок, надбавок, доплат, повышений и других выплат, устанавливаемых работникам Учреждений ведомственного подчинения в соответствии с нормативными правовыми актами и распорядительными документами министерств и ведомств, выходящих за рамки постановлений, распоряжений Правительства Российской Федерации в области оплаты труда компенсации за счет средств ОМС не подлежат: - "Начисления на оплату труда (страховые взносы на государственное социальное страхование граждан)" - код 110200; - "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы" - код 110310 в соответствии с действующей территориальной программой государственных гарантий оказания жителям Белгородской области бесплатной медицинской помощи; - "Мягкий инвентарь и обмундирование" - код 110320; - "Продукты питания" - код 110330; - "Оплата текущего ремонта оборудования и инвентаря" - код 111020. 1.5. Фонд доводит до глав администраций и других субъектов ОМС не позднее 5 дней до начала очередного месяца: - размер утвержденного муниципального дифференцированного подушевого норматива финансирования; - стоимость согласованных объемов медицинской помощи по программе ОМС, оказываемой в муниципальных образованиях (в баллах и рублях); - величину денежного эквивалента одного балла, исчисленного от денежных средств от доли единого социального налога. 1.6. Средства единого социального налога, поступающие в Фонд, а также средства, поступающие в качестве платежей на ОМС неработающего населения, перечисляются Фондом (филиалом Фонда) Страховщику в сроки, определенные Договором о финансировании ОМС. 1.7. Расчеты между Учреждениями и Страховщиком производятся в рамках действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в соответствии с утвержденными способами оплаты на основе шкалы единых тарифов на стационарную, стационарозамещающую и амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь в баллах (приложения 1 - 5 к генеральному тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области) и полного денежного эквивалента одного балла, ежемесячно утверждаемого муниципальными и областной межведомственными комиссиями по утверждению тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС. При разработке единых тарифов произведено распределение Учреждений по группам и категориям в разрезе профильности (приложения 8 - 9 к генеральному тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области). Установить на первый квартал 2003 года коэффициенты повышения тарифов по городам и районам согласно приложению 6 к генеральному тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области. 1.8. Полный денежный эквивалент одного балла включает две составляющие: - денежный эквивалент одного балла, исчисленный из средств единого социального налога. Размер этой составляющей полного денежного эквивалента одного балла является единым для всех муниципальных образований Белгородской области, рассчитывается Фондом, утверждается Правлением Фонда и предусматривает соотнесение финансовых средств, направляемых на реализацию территориальной программы ОМС с ее стоимостью в баллах (в целом по области); - денежный эквивалент одного балла, исчисленный от суммы страховых платежей органов местного самоуправления на ОМС неработающего населения, определяется муниципальной тарифной комиссией (индивидуально по каждому муниципальному образованию) путем соотнесения фактического объема страховых платежей за неработающее население за расчетный период в денежном выражении со стоимостью фактически оказанной медицинской помощи за тот же период (по счетам - фактурам) в баллах данной территории; - полный денежный эквивалент одного балла рассчитывается как сумма двух составляющих (денежного эквивалента, исчисленного из средств единого социального налога и денежного эквивалента, исчисленного из средств страховых платежей на ОМС неработающего населения) и утверждается муниципальной тарифной комиссией. 1.9. Оплата медицинской помощи, оказанной Учреждениями, осуществляется Страховщиком в соответствии с действующими договорами на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в сроки и на условиях, предусмотренных указанными договорами. 1.10. Страховщик осуществляет контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным в соответствии с действующими законодательными и нормативными актами Российской Федерации и Белгородской области, а также нормативными и распорядительными актами Фонда. 2. Область применения тарифов 2.1. Тарифы применяются для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным в Учреждениях Белгородской области в рамках действующей программы ОМС. Уровень затрат на оказание медицинской помощи Учреждениями определяет шкала единых тарифов на стационарную, стационарозамещающую и амбулаторно-поликлиническую помощь (в баллах) и размер полного денежного эквивалента одного балла (в рублях). 2.2 Основанием для изменения шкалы тарифов является изменение группы, категории Учреждения. 2.3. Единые тарифы оплаты стационарной медицинской помощи (оплата койко-дня основного профильного отделения) предусматривает компенсацию затрат как по основному профилю, так и распределенные по профильным отделениям расходы реанимационных, анестезиологических, оперативных пособий, лечебных манипуляций, диагностических исследований, медицинских услуг параклинических подразделений, расходы приемного покоя. Единые тарифы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи (оплата врачебных посещений по профилю медицинской помощи) предусматривает компенсацию затрат как на посещение специалиста определенного профиля, так и распределенные по профильным посещениям расходы на проведение диагностических исследований, лечебных манипуляций, медицинских услуг параклинических подразделений. 2.4. Тарифы оплаты стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной областными Учреждениями, а также тарифы на оказание услуг диагностическими центрами и офтальмологическим центром "Поколение" утверждаются Правлением Фонда. 2.5. Корректировка "муниципального заказа" - согласованных объемов деятельности Учреждений по Программе ОМС (количество койко-дней, количество посещений) - может производиться согласованным решением Фонда и Управления при участии Страховщика не чаще одного раза в полгода. 2.6. Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, производится Фондом в соответствии с действующим порядком финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации. 3. Срок действия соглашения, порядок его изменения 3.1. Генеральное тарифное соглашение вступает в силу с 1 января 2003 года и действует до принятия нового тарифного соглашения. 3.2. Настоящее Генеральное тарифное соглашение может быть изменено или дополнено по соглашению всех сторон. Изменения и дополнения оформляются в письменной форме и являются неотъемлемой частью настоящего тарифного соглашения с момента их подписания сторонами. 3.3. Стороны принимают на себя обязательства строго выполнять Генеральное тарифное соглашение. 4. Порядок разрешения споров 4.1. В случае возникновения споров по настоящему соглашению стороны принимают все меры по их разрешению путем переговоров между собой. 4.2. Неурегулированные сторонами споры в рамках выполнения настоящего соглашения разрешаются в судебном порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации. Подписи сторон: Фонд: Управление: Исполнительный директор Начальник управления _______________________ ____________________ Обком профсоюза: Страховщик: Председатель Приложение № 1 к генеральному тарифному соглашению в системе ОМС в Белгородской области Шкала единых тарифов на стационарную медицинскую помощь (1 койко-день), предоставляемую гражданам по программе ОМС (в баллах) ------------------------T----------------------------------------¬ ¦ Профиль отделений ¦ Тарифы по группам и категориям ¦ ¦ (коек) ¦ лечебно-профилактических учреждений ¦ ¦ +-----------T-----------T--------T-------+ ¦ ¦III группа ¦ II группа ¦I группа¦ IV ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ группа¦ ¦ +-----------+-----------+--------+-------+ ¦ ¦ЦРБ (ЦГБ), ¦Прочие ¦Сельские¦ЛПУ ¦ ¦ ¦ГБ ¦больницы ¦участко-¦област-¦ ¦ ¦адм.-тер. ¦(кроме СУБ)¦вые ¦ного ¦ ¦ ¦центр ¦ ¦больницы¦(отд. ¦ ¦ +-----T-----+-----T-----+--------+муниц. ¦ ¦ ¦1-я ¦2-я ¦1-я ¦2-я ¦1-я ¦ЛПУ) ¦ ¦ ¦кате-¦кате-¦кате-¦кате-¦кате- ¦ ¦ ¦ ¦гория¦гория¦гория¦гория¦гория ¦ ¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦ 1 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Кардиологические ¦ 11,6¦ 10,5¦ 10,0¦ 8,7¦ 7,2 ¦ 15,1¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Ревматологические ¦ 13,9¦ 12,6¦ 11,9¦ 10,4¦ 8,6 ¦ 18,1¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Гастроэнтерологические ¦ 11,6¦ 10,5¦ 10,0¦ 8,7¦ 7,2 ¦ 15,1¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Пульмонологические ¦ 13,9¦ 12,6¦ 11,9¦ 10,4¦ 8,6 ¦ 18,1¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Эндокринологические ¦ 16,7¦ 15,1¦ 14,3¦ 12,5¦ ¦ 25,1¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Нефрологические ¦ 13,9¦ 12,6¦ 11,9¦ 10,4¦ 8,6 ¦ 20,9¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Гематологические ¦ 16,7¦ 15,1¦ 14,3¦ 12,5¦ ¦ 21,7¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Аллергологические ¦ 11,6¦ 10,5¦ 10,0¦ 8,7¦ ¦ 15,1¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Педиатрические ¦ 11,6¦ 10,5¦ 10,0¦ 8,7¦ 7,2 ¦ 15,1¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Терапевтические (общие)¦ 11,6¦ 10,5¦ 10,0¦ 8,7¦ 7,2 ¦ 15,1¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Инфекционные ¦ 13,9¦ 12,6¦ 11,9¦ 10,4¦ 8,6 ¦ 18,1¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Травматологические ¦ 13,5¦ 12,2¦ 11,7¦ 10,2¦ 8,4 ¦ 20,3¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Ортопедические ¦ 15,4¦ 13,9¦ 13,2¦ 11,5¦ 9,6 ¦ 23,1¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Урологические ¦ 13,5¦ 12,2¦ 11,7¦ 10,2¦ ¦ 20,3¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Нейрохирургические ¦ 15,4¦ 13,9¦ 13,2¦ 11,5¦ ¦ 23,1¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Челюстно-лицевой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургии ¦ 15,4¦ 13,9¦ 13,2¦ 11,5¦ ¦ 23,1¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Ожоговые ¦ 19,6¦ 17,7¦ 16,8¦ 14,6¦ ¦ 29,4¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Торакальной хирургии ¦ 19,6¦ 17,7¦ 16,8¦ 14,6¦ ¦ 29,4¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Проктологические ¦ 15,4¦ 13,9¦ 13,2¦ 11,5¦ ¦ 23,1¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Кардиохирургические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 38,7¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Сосудистой хирургии ¦ 19,6¦ 17,7¦ 16,8¦ 14,6¦ ¦ 29,4¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Хирургические (общие) ¦ 15,4¦ 13,9¦ 13,2¦ 11,5¦ 9,6 ¦ 23,1¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Хирургические (гнойные)¦ 17,7¦ 16,0¦ 15,2¦ 12,7¦ 11,0 ¦ 26,6¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Онкологические ¦ 19,6¦ 17,7¦ 16,8¦ 14,6¦ 12,1 ¦ 29,4¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Отоларингологические ¦ 13,5¦ 12,2¦ 11,7¦ 10,2¦ 8,4 ¦ 20,3¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Офтальмологические ¦ 13,5¦ 12,2¦ 11,7¦ 10,2¦ 8,4 ¦ 20,3¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Неврологические ¦ 11,6¦ 10,5¦ 10,0¦ 8,7¦ 7,2 ¦ 15,1¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Акушерские ¦ 18,5¦ 16,7¦ 15,9¦ 13,6¦ 9,6 ¦ 25,0¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Патологии беременности ¦ 16,7¦ 15,1¦ 14,3¦ 12,5¦ ¦ 25,1¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Производства абортов ¦ 11,6¦ 10,5¦ 10,0¦ 8,7¦ 7,2 ¦ 17,4¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Гинекологические ¦ 13,5¦ 12,2¦ 11,7¦ 10,2¦ 8,4 ¦ 20,3¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Дерматологические ¦ 11,6¦ 10,5¦ 10,0¦ 8,7¦ ¦ 15,1¦ +-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------+ ¦Патологии новорожденных¦ 16,7¦ 15,1¦ 14,3¦ 12,5¦ ¦ 25,1¦ L-----------------------+-----+-----+-----+-----+--------+-------- Примечание: в областной детской больнице, городских детских больницах г. Белгорода, г. Губкина и Валуек тарифы увеличиваются на 5%. Приложение № 2 к генеральному тарифному соглашению в системе ОМС в Белгородской области Шкала единых тарифов на амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (врачебное посещение), предоставляемую гражданам по программе ОМС (в баллах) -----------------------------T-----------------------------------¬ ¦Профиль медицинской помощи ¦ Тарифы по группам лечебно- ¦ ¦ ¦ профилактических учреждений ¦ ¦ +-----------T-----------T-----------+ ¦ ¦ III группа¦ II группа ¦ I группа ¦ ¦ +-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦Центральные¦Прочие ¦Сельские ¦ ¦ ¦районные и ¦районные и ¦врачебные ¦ ¦ ¦городские ¦городские ¦амбула- ¦ ¦ ¦поликлиники¦поликлиники¦тории, ¦ ¦ ¦(поликлини-¦(поликлини-¦поликли- ¦ ¦ ¦ческие ¦ческие ¦нические ¦ ¦ ¦отделения) ¦отделения) ¦отделения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участковых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больниц ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Кардиология ¦ 1,78 ¦ 1,57 ¦ 1,56 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Ревматология ¦ 1,50 ¦ 1,32 ¦ 1,31 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Гастроэнтерология ¦ 1,10 ¦ 0,98 ¦ 0,98 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Пульмонология ¦ 1,10 ¦ 0,98 ¦ 0,98 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Эндокринология ¦ 1,10 ¦ 0,98 ¦ ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Нефрология ¦ 1,10 ¦ 0,98 ¦ 0,98 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Гематология ¦ 1,50 ¦ 1,32 ¦ ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Аллергология ¦ 1,78 ¦ 1,57 ¦ ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Педиатрия (общая) ¦ 2,29 ¦ 2,02 ¦ 2,01 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Терапия (общая) ¦ 2,29 ¦ 2,02 ¦ 2,01 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Инфекционные болезни ¦ 2,29 ¦ 2,02 ¦ 2,01 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Травматология-ортопедия ¦ 2,29 ¦ 2,02 ¦ 2,01 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Урология ¦ 1,50 ¦ 1,32 ¦ ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Проктология ¦ 1,50 ¦ 1,32 ¦ ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Хирургия ¦ 2,62 ¦ 2,31 ¦ 2,30 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Нейрохирургия ¦ 2,62 ¦ 2,31 ¦ 2,30 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Стоматология ¦ 2,67 ¦ 2,54 ¦ 2,53 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Онкология ¦ 1,50 ¦ 1,32 ¦ 1,31 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Акушерство-гинекология ¦ 1,50 ¦ 1,32 ¦ 1,31 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Отоларингология ¦ 1,10 ¦ 0,98 ¦ 0,98 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Офтальмология ¦ 1,10 ¦ 0,98 ¦ 0,98 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Неврология ¦ 1,10 ¦ 0,98 ¦ 0,98 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Дерматология ¦ 1,10 ¦ 0,98 ¦ 0,98 ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Челюстно-лицевая хирургия ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Общая практика (семейный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врач) ¦ 2,86 ¦ 2,53 ¦ 2,51 ¦ L----------------------------+-----------+-----------+------------ Без учета параклинических услуг (за исключением стоматологии) Приложение № 3 к генеральному тарифному соглашению в системе ОМС в Белгородской области Шкала единых тарифов на медицинскую помощь (1 койко-день, законченный случай лечения), предоставляемую гражданам в стационарах дневного пребывания по программе ОМС (в баллах) ------------------------T-----------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ Профиль отделений ¦ Тарифы по группам и категориям лечебно - профилактических учреждений ¦ ¦ (коек) +-----------------------------------T-----------------------------------T-----------------+ ¦ ¦ III группа ¦ II группа ¦ I группа ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------------------------+-----------------+ ¦ ¦ (ЦРБ ЦГБ), ГБ адм.-тер. центр ¦ Прочие больницы (кроме СУБ) ¦Сельские участ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ковые больницы ¦ ¦ +--------T--------T--------T--------+--------T--------T--------T--------+--------T--------+ ¦ ¦1-я кат.¦1-я кат.¦2-я кат.¦2-я кат.¦1-я кат.¦1-я кат.¦2-я кат.¦2-я кат.¦1-я кат.¦1-я кат.¦ ¦ ¦(1 к/д) ¦(закон. ¦(1 к/д) ¦(закон. ¦(1 к/д) ¦(закон. ¦(1 к/д) ¦(закон. ¦(1 к/д) ¦(закон. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сл) ¦ ¦ ¦сл) ¦ ¦ ¦сл) ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Кардиологические ¦ 8,1 ¦ 109,4 ¦ 7,4 ¦ 99,9 ¦ 7,0 ¦ 94,5 ¦ 6,1 ¦ 82,4 ¦ 5,0 ¦ 67,5 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Ревматологические ¦ 9,7 ¦ 132,9 ¦ 8,8 ¦ 120,6 ¦ 8,3 ¦ 113,7 ¦ 7,3 ¦ 100,0 ¦ 6,0 ¦ 82,2 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Гастроэнтерологические ¦ 8,1 ¦ 106,1 ¦ 7,4 ¦ 96,9 ¦ 7,0 ¦ 91,7 ¦ 6,1 ¦ 79,9 ¦ 5,0 ¦ 65,5 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Пульмонологические ¦ 9,7 ¦ 129,0 ¦ 8,8 ¦ 117,0 ¦ 8,3 ¦ 110,4 ¦ 7,3 ¦ 97,1 ¦ 6,0 ¦ 79,8 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Эндокринологические ¦ 11,7 ¦ 170,8 ¦ 10,6 ¦ 154,8 ¦ 10,0 ¦ 146,0 ¦ 8,8 ¦ 128,5 ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Нефрологические ¦ 9,7 ¦ 145,5 ¦ 8,8 ¦ 132,0 ¦ 8,3 ¦ 124,5 ¦ 7,3 ¦ 109,5 ¦ 6,0 ¦ 90,0 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Гематологические ¦ 11,7 ¦ 149,8 ¦ 10,6 ¦ 135,7 ¦ 10,0 ¦ 128,0 ¦ 8,8 ¦ 112,6 ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Аллергологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Педиатрическое ¦ 8,1 ¦ 76,1 ¦ 7,4 ¦ 69,6 ¦ 7,0 ¦ 65,8 ¦ 6,1 ¦ 57,3 ¦ 5,0 ¦ 47,0 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Терапевтические (общие)¦ 8,1 ¦ 99,6 ¦ 7,4 ¦ 91,0 ¦ 7,0 ¦ 86,1 ¦ 6,1 ¦ 75,0 ¦ 5,0 ¦ 61,5 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Инфекционные ¦ 9,7 ¦ 73,7 ¦ 8,8 ¦ 66,9 ¦ 8,3 ¦ 63,1 ¦ 7,3 ¦ 55,5 ¦ 6,0 ¦ 45,6 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Травматологические ¦ 9,5 ¦ 118,8 ¦ 8,5 ¦ 106,3 ¦ 8,2 ¦ 102,5 ¦ 7,1 ¦ 88,8 ¦ 5,9 ¦ 73,8 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Ортопедические ¦ 10,8 ¦ 126,4 ¦ 9,7 ¦ 113,5 ¦ 9,2 ¦ 107,6 ¦ 8,1 ¦ 94,8 ¦ 6,7 ¦ 78,4 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Урологические ¦ 9,5 ¦ 91,2 ¦ 8,5 ¦ 81,6 ¦ 8,2 ¦ 78,7 ¦ 7,1 ¦ 68,2 ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Нейрохирургические ¦ 10,8 ¦ 102,6 ¦ 9,7 ¦ 92,2 ¦ 9,2 ¦ 87,4 ¦ 8,1 ¦ 77,0 ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Челюстно-лицевой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургии ¦ 10,8 ¦ 113,4 ¦ 9,7 ¦ 101,9 ¦ 9,2 ¦ 96,6 ¦ 8,1 ¦ 85,1 ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Ожоговые ¦ 13,7 ¦ 257,6 ¦ 12,4 ¦ 233,1 ¦ 11,8 ¦ 221,8 ¦ 10,2 ¦ 191,8 ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Торакальной хирургии ¦ 13,7 ¦ 386,3 ¦ 12,4 ¦ 349,7 ¦ 11,8 ¦ 332,8 ¦ 10,2 ¦ 287,6 ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Проктологические ¦ 10,8 ¦ 132,8 ¦ 9,7 ¦ 119,3 ¦ 9,2 ¦ 113,2 ¦ 8,1 ¦ 99,6 ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Кардиохирургические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Сосудистой хирургии ¦ 13,7 ¦ 195,9 ¦ 12,4 ¦ 177,3 ¦ 11,8 ¦ 168,7 ¦ 10,2 ¦ 145,9 ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Хирургические (общие) ¦ 10,8 ¦ 90,7 ¦ 9,7 ¦ 81,5 ¦ 9,2 ¦ 77,3 ¦ 8,1 ¦ 68,0 ¦ 6,7 ¦ 56,3 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Хирургические (гнойные)¦ 12,4 ¦ 173,6 ¦ 11,2 ¦ 156,8 ¦ 10,6 ¦ 148,4 ¦ 8,9 ¦ 124,6 ¦ 7,7 ¦ 107,8 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Онкологические ¦ 13,7 ¦ 221,9 ¦ 12,4 ¦ 200,9 ¦ 11,8 ¦ 191,2 ¦ 10,2 ¦ 165,2 ¦ 8,5 ¦ 137,7 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Отоларингологические ¦ 9,5 ¦ 71,3 ¦ 8,5 ¦ 63,8 ¦ 8,2 ¦ 61,5 ¦ 7,1 ¦ 53,3 ¦ 5,9 ¦ 44,3 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Офтальмологические ¦ 9,5 ¦ 81,7 ¦ 8,5 ¦ 73,1 ¦ 8,2 ¦ 70,5 ¦ 7,1 ¦ 61,1 ¦ 5,9 ¦ 50,7 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Неврологические ¦ 8,1 ¦ 109,4 ¦ 7,4 ¦ 99,9 ¦ 7,0 ¦ 94,5 ¦ 6,1 ¦ 82,4 ¦ 5,0 ¦ 67,5 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Акушерские ¦ 10,8 ¦ 72,4 ¦ 9,7 ¦ 65,0 ¦ 9,2 ¦ 61,6 ¦ 8,1 ¦ 54,3 ¦ 6,7 ¦ 44,9 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Патологии беременности ¦ 11,7 ¦ 105,3 ¦ 10,6 ¦ 95,4 ¦ 10,0 ¦ 90,0 ¦ 8,8 ¦ 79,2 ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Производство абортов ¦ 8,1 ¦ 11,3 ¦ 7,4 ¦ 10,4 ¦ 7,0 ¦ 9,8 ¦ 6,1 ¦ 8,5 ¦ 5,0 ¦ 7,0 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Гинекологические ¦ 9,5 ¦ 59,9 ¦ 8,5 ¦ 53,6 ¦ 8,2 ¦ 51,7 ¦ 7,1 ¦ 44,7 ¦ 5,9 ¦ 37,2 ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Дерматологические ¦ 8,1 ¦ 105,3 ¦ 7,4 ¦ 96,2 ¦ 7,0 ¦ 91,0 ¦ 6,1 ¦ 79,3 ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Патологии новорожденных¦ 11,7 ¦ 158,0 ¦ 10,6 ¦ 143,1 ¦ 10,0 ¦ 135,0 ¦ 8,8 ¦118,8 ¦ ¦ ¦ L-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------- Приложение № 4 к генеральному тарифному соглашению в системе ОМС в Белгородской области Шкала единых тарифов на медицинскую помощь (1 койко-день, законченный случай лечения), предоставляемую гражданам в дневных стационарах поликлиник по программе ОМС (в баллах) ------------------------T--------------------------------------------------¬ ¦ Профиль отделении ¦ Тарифы по группам лечебно- ¦ ¦ ¦ профилактических учреждений ¦ ¦ +----------------T----------------T----------------+ ¦ ¦ III группа ¦ II группа ¦ I группа ¦ ¦ +----------------+----------------+----------------+ ¦ ¦ Центральные ¦Прочие районные ¦ Сельские ¦ ¦ ¦ районные и ¦ и городские ¦ врачебные ¦ ¦ ¦ городские ¦ поликлиники ¦ амбулатории ¦ ¦ ¦ поликлиники ¦(поликлинические¦(поликлинические¦ ¦ ¦(поликлинические¦ отделения) ¦ отделения ¦ ¦ ¦ отделения) ¦ ¦ участковых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больниц) ¦ ¦ +--------T-------+--------T-------+--------T-------+ ¦ ¦1 койко-¦Законч.¦1 койко-¦Законч.¦1 койко-¦Законч.¦ ¦ ¦ день ¦случай ¦ день ¦случай ¦ день ¦случай ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Кардиологические ¦ 4,58 ¦ 61,83¦ 4,04 ¦ 54,54 ¦ 4,02 ¦54,27 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Ревматологические ¦ 4,58 ¦ 62,75¦ 4,04 ¦ 55,35 ¦ 4,02 ¦55,07 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Гастроэнтерологические ¦ 5,24 ¦ 68,64¦ 4,62 ¦ 60,52 ¦ 4,60 ¦60,26 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Пульмонологические ¦ 4,58 ¦ 60,91¦ 4,04 ¦ 53,73 ¦ 4,02 ¦53,47 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Эндокринологические ¦ 4,58 ¦ 66,87¦ 4,04 ¦ 58,98 ¦ 4,02 ¦58,69 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Нефрологические ¦ 5,24 ¦ 78,60¦ 4,62 ¦ 69,3 ¦ 4,60 ¦69,0 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Гематологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Аллергологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Педиатрическое ¦ 4,58 ¦ 43,05¦ 4,04 ¦ 37,98 ¦ 4,02 ¦37,79 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Терапевтические (общие)¦ 4,58 ¦ 56,33¦ 4,04 ¦ 49,69 ¦ 4,02 ¦49,45 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Инфекционные ¦ 4,58 ¦ 34,81¦ 4,04 ¦ 30,70 ¦ 4,02 ¦30,55 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Травматологические ¦ 5,24 ¦ 65,50¦ 4,62 ¦ 57,75 ¦ 4,60 ¦57,50 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Ортопедические ¦ 5,24 ¦ 61,31¦ 4,62 ¦ 54,05 ¦ 4,60 ¦53,82 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Урологические ¦ 5,24 ¦ 50,30¦ 4,62 ¦ 44,35 ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Нейрохирургические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Челюстно-лицевой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Ожоговые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Торакальной хирургии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Проктологические ¦ 5,24 ¦ 64,45¦ 4,62 ¦ 56,83 ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Кардиохирургические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Сосудистой хирургии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Хирургические (общие) ¦ 5,24 ¦ 44,02¦ 4,62 ¦ 38,81 ¦ 4,60 ¦38,64 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Хирургические (гнойные)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Онкологические ¦ 5,24 ¦ 84,89¦ 4,62 ¦ 74,84 ¦ 4,60 ¦74,52 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Отоларингологические ¦ 5,24 ¦ 39,30¦ 4,62 ¦ 34,65 ¦ 4,60 ¦34,50 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Офтальмологические ¦ 5,24 ¦ 45,06¦ 4,62 ¦ 39,73 ¦ 4,60 ¦39,56 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Неврологические ¦ 4,58 ¦ 61,83¦ 4,04 ¦ 54,54 ¦ 4,02 ¦54,27 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Акушерские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Патологии беременности ¦ 5,24 ¦ 47,16¦ 4,62 ¦ 41,58 ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Производство абортов ¦ 5,24 ¦ 7,34¦ 4,62 ¦ 6,47 ¦ 4,60 ¦ 6,44 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Гинекологические ¦ 5,24 ¦ 33,01¦ 4,62 ¦ 29,11 ¦ 4,60 ¦28,98 ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Дерматологические ¦ 4,58 ¦ 59,54¦ 4,04 ¦ 52,52 ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+ ¦Патологии новорожденных¦ 4,58 ¦ 61,83¦ 4,04 ¦ 54,54 ¦ ¦ ¦ L-----------------------+--------+-------+--------+-------+--------+-------- Приложение № 5 к генеральному тарифному соглашению в системе ОМС в Белгородской области Шкала единых тарифов на медицинскую помощь (врачебное посещение), предоставляемую гражданам в стационарах на дому по программе ОМС (в баллах) ------------------------------T----------------------------------¬ ¦ Профиль медицинской помощи ¦ Тарифы по группам лечебно- ¦ ¦ ¦ профилактических учреждений ¦ ¦ +-----------T-----------T----------+ ¦ ¦ III группа¦ II группа ¦ I группа ¦ ¦ +-----------+-----------+----------+ ¦ ¦Центральные¦Прочие ¦Сельские ¦ ¦ ¦районные и ¦районные и ¦врачебные ¦ ¦ ¦городские ¦городские ¦амбула- ¦ ¦ ¦поликлиники¦поликлиники¦тории, ¦ ¦ ¦(поликлини-¦(поликлини-¦поликли- ¦ ¦ ¦ческие ¦ческие ¦нические ¦ ¦ ¦отделения) ¦отделения) ¦отделения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участковых¦ ¦ ¦ ¦ ¦больниц ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Кардиология ¦ 4,58 ¦ 4,04 ¦ 4,02 ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Ревматология ¦ 4,58 ¦ 4,04 ¦ 4,02 ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Гастроэнтерология ¦ 5,24 ¦ 4,62 ¦ 4,60 ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Пульмонология ¦ 4,58 ¦ 4,04 ¦ 4,02 ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Эндокринология ¦ 4,58 ¦ 4,04 ¦ 4,02 ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Нефрология ¦ 5,24 ¦ 4,62 ¦ 4,60 ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Гематология ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Аллергология ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Педиатрия (общая) ¦ 4,58 ¦ 4,04 ¦ 4,02 ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Терапия (общая) ¦ 4,58 ¦ 4,04 ¦ 4,02 ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Инфекционные болезни ¦ 4,58 ¦ 4,04 ¦ 4,02 ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Травматология-ортопедия ¦ 5,24 ¦ 4,62 ¦ 4,60 ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Урология ¦ 5,24 ¦ 4,62 ¦ 4,60 ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Проктология ¦ 5,24 ¦ 4,62 ¦ ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Хирургия ¦ 5,24 ¦ 4,62 ¦ ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Стоматология ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Онкология ¦ 5,24 ¦ 4,62 ¦ 4,60 ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Акушерство-гинекология ¦ 5,24 ¦ 4,62 ¦ 4,60 ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Отоларингология ¦ 5,24 ¦ 4,62 ¦ 4,60 ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Офтальмология ¦ 5,24 ¦ 4,62 ¦ 4,60 ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Неврология ¦ 4,58 ¦ 4,04 ¦ 4,02 ¦ +-----------------------------+-----------+-----------+----------+ ¦Дерматология ¦ 4,58 ¦ 4,04 ¦ 4,02 ¦ L-----------------------------+-----------+-----------+----------- С учетом параклинических услуг Приложение № 6 к генеральному тарифному соглашению в системе ОМС в Белгородской области Коэффициенты регулирования тарифов в баллах по муниципальным образованиям на I квартал 2003 г. ------T--------------------------T-------------------------------¬ ¦№ п/п¦ Наименование региона ¦ Повышающий коэффициент тарифа ¦ ¦ ¦ ¦ в баллах ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 1. ¦Алексеевский район ¦ 1,00 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 2. ¦г. Белгород ¦ 1,00 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 3. ¦Белгородский район ¦ 1,00 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 4. ¦Борисовский район ¦ 1,10 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 5. ¦Валуйский район ¦ 1,00 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 6. ¦Вейделевский район ¦ 1,37 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 7. ¦Волоконовский район ¦ 1,12 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 8. ¦Грайворонский район ¦ 1,15 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 9. ¦г. Губкин и район ¦ 1,00 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 10. ¦Ивнянский район ¦ 1,25 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 11. ¦Корочанский район ¦ 1,10 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 12. ¦Красненский район ¦ 1,25 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 13. ¦Красногвардейский район ¦ 1,00 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 14. ¦Краснояружский район ¦ 1,10 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 15. ¦Новооскольский район ¦ 1,30 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 16. ¦Прохоровский район ¦ 1,00 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 17. ¦Ракитянский район ¦ 1,00 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 18. ¦Ровеньский район ¦ 1,50 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 19. ¦г. Старый Оскол и район ¦ 1,00 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 20. ¦Чернянский район ¦ 1,05 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 21. ¦Шебекинский район ¦ 1,20 ¦ +-----+--------------------------+-------------------------------+ ¦ 22. ¦Яковлевский район ¦ 1,00 ¦ L-----+--------------------------+-------------------------------- Приложение № 7 к генеральному тарифному соглашению в системе ОМС в Белгородской области Коэффициенты увеличения шкалы тарифов на амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, предоставляемую по программе ОМС гражданам в ЛПУ в зависимости о наличия параклинических услуг ------T--------------------------------------T-------------------¬ ¦№ п/п¦ Наименование группы диагностического ¦Весовой коэффициент¦ ¦ ¦ исследования ¦ увеличения баллов ¦ ¦ ¦ ¦по шкале тарифа, % ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 1. ¦Рентгенологическая диагностика и ¦ ¦ ¦ ¦ренготерапия (К1) ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 1.1.¦Брюшной полости ¦ 1,50 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 1.2.¦Грудной клетки ¦ 1,80 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 1.3.¦Костно-суставной системы ¦ 1,50 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 1.4.¦Мочеполовой системы и женских половых ¦ ¦ ¦ ¦органов ¦ 1,00 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 1.5.¦Носа, челюстей и зубов ¦ 0,60 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 1.6.¦Сосудистой системы, желчевыводящих ¦ ¦ ¦ ¦путей ¦ 0,50 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 1.7.¦Рентгено-лучевая терапия ¦ 0,24 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 1.8.¦Маммография ¦ 0,70 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 1.9.¦Флюорография ¦ 0,50 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ ¦Итого К1 ¦ 8,34 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 2. ¦Ультразвуковая диагностика (К2) ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 2.1.¦Брюшной полости ¦ 1,90 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 2.2.¦Сердечно-сосудистой системы ¦ 1,10 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 2.3.¦Мочеполовой системы, лимфоузлов ¦ 0,57 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 2.4.¦Органов новорожденных ¦ 0,40 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 2.5.¦Сосудов сосудистой оболочки глаза ¦ 0,90 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 2.6.¦Щитовидной железы ¦ 0,60 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 2.7.¦Молочной железы ¦ 0,80 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 2.8.¦Эхо мозга ¦ 0,40 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ ¦Итого К2 ¦ 6,67 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 3. ¦Функциональная диагностика (К3) ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 3.1.¦Электрокардиография ¦ 2,10 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 3.2.¦Фоноэхокардиография ¦ 1,10 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 3.3.¦Реоэнцефаловазоэлектрография ¦ 0,50 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 3.4.¦Электромонография ¦ 0,40 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 3.5.¦Электроэнцефалография ¦ 1,10 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 3.6.¦Функция внешнего дыхания, спирография ¦ 0,57 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 3.7.¦Холтеровский мониторинг ¦ 0,45 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 3.8.¦Велоэргометрия ¦ 0,45 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ ¦Итого К3 ¦ 6,67 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 4. ¦Эндоскопические исследования (К4) ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 4.1.¦Эзофагогастродуоденоскопия ¦ 2,20 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 4.2.¦Бронхоскопия ¦ 1,83 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 4.3.¦Скопия кишечника, мочевого пузыря, ¦ ¦ ¦ ¦женских половых органов ¦ 1,80 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ ¦Итого К4 ¦ 5,83 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 5. ¦Физиотерапия (К5) ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 5.1.¦Баро-гипокси-Галотерапия ¦ 0,33 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 5.2.¦Водо-, грязе-, парафино-, ¦ 0,42 ¦ ¦ ¦озокеритолечение ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 5.3.¦Ингаляции ¦ 0,83 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 5.4.¦Лечебная гимнастика ¦ 0,83 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 5.5.¦Массаж ¦ 0,83 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 5.6.¦Свето- и электро-, лазеро-, ¦ 0,92 ¦ ¦ ¦теплолечение ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ ¦Итого К5 ¦ 4,16 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 6. ¦Клинико-диагностические исследования ¦ ¦ ¦ ¦(К6) ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 6.1.¦Крови ¦ 1,25 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 6.2.¦Мочи ¦ 1,17 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 6.3.¦Кала ¦ 1,00 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 6.4 ¦Мокроты ¦ 0,58 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 6.5.¦Отделяемого половых органов ¦ 0,50 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 6.6.¦Другие биологические жидкости ¦ 0,50 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ ¦Итого К6 ¦ 5,00 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 7. ¦Бактериологические исследования (К7) ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 7.1.¦Кала ¦ 1,30 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 7.2.¦Крови ¦ 0,45 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 7.3.¦Мазков ¦ 0,45 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 7.4.¦Мокроты ¦ 0,55 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 7.5.¦Мочи ¦ 0,45 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 7.6.¦Другие биологические жидкости ¦ 0,40 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ ¦Итого К7 ¦ 3,60 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 8. ¦Биохимические исследования (К8) ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 8.1.¦Крови ¦ 2,00 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 8.2.¦Мочи ¦ 1,30 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 8.3.¦Кала ¦ 0,60 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ ¦Итого К8 ¦ 3,90 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ 9. ¦Иммунно-серологические исследования ¦ 3,30 ¦ ¦ ¦(К9) ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦10. ¦Цитологические исследования (К10) ¦ 2,53 ¦ +-----+--------------------------------------+-------------------+ ¦ ¦Всего ¦ 50,00 ¦ L-----+--------------------------------------+-------------------- Приложение № 8 к генеральному тарифному соглашению в системе ОМС в Белгородской области Перечень стационаров ЛПУ, работающих в системе ОМС -------T---------T-----------------------------------------------¬ ¦Группа¦Категория¦ Наименование ЛПУ и профильных отделений ¦ +------+---------+-----------------------------------------------+ ¦ 4 ¦ ¦Областная клиническая больница ¦ ¦ ¦ ¦Областная детская больница ¦ ¦ ¦ ¦Областной онкодиспансер ¦ ¦ ¦ ¦Областной перинатальный центр ¦ ¦ ¦ ¦Городская больница № 1 г. Белгород: ¦ ¦ ¦ ¦- хирургическое; ¦ ¦ ¦ ¦- гинекологическое; ¦ ¦ ¦ ¦- травматологическое; ¦ ¦ ¦ ¦- гастроэнтерологическое ¦ ¦ ¦ ¦Городская больница № 2 г. Белгород: ¦ ¦ ¦ ¦- хирургическое; ¦ ¦ ¦ ¦- гинекологическое; ¦ ¦ ¦ ¦- травматологическое; ¦ ¦ ¦ ¦- гастроэнтерологическое ¦ ¦ ¦ ¦Городской родильный дом г. Белгород ¦ ¦ ¦ ¦Городская инфекционная больница им. ¦ ¦ ¦ ¦Е.Н.Павловского ¦ ¦ ¦ ¦Городская детская больница г. Белгород ¦ ¦ ¦ ¦- неврологическое; ¦ ¦ ¦ ¦- гастроэнтерологическое ¦ L------+---------+------------------------------------------------ Приложение № 9 к генеральному тарифному соглашению в системе ОМС в Белгородской области Перечень амбулаторно-поликлинических учреждений служб, работающих в системе ОМС -------T---------------------------------------------------------¬ ¦Группа¦Наименование ЛПУ и профильных отделении ¦ +------+---------------------------------------------------------+ ¦ 4 ¦Областная клиническая больница ¦ ¦ ¦Областная детская больница ¦ ¦ ¦Областной онкодиспансер ¦ ¦ ¦Областной перинатальный центр ¦ +------+---------------------------------------------------------+ ¦ 3 ¦Городская больница № 1 г. Белгород ¦ ¦ ¦- поликлиника № 1; ¦ ¦ ¦- поликлиника № 2; ¦ ¦ ¦- поликлиника № 3; ¦ ¦ ¦- женская консультация; ¦ ¦ ¦- подростковая поликлиника ¦ ¦ ¦Городская больница № 2 г. Белгород: ¦ ¦ ¦- поликлиника № 5; ¦ ¦ ¦- поликлиника № 7 ¦ ¦ ¦Городская детская больница г. Белгород: ¦ ¦ ¦- поликлиника № 1; ¦ ¦ ¦- поликлиника № 2; ¦ ¦ ¦- поликлиника № 3 ¦ ¦ ¦Взрослая поликлиника № 4 г. Белгород ¦ ¦ ¦Взрослая поликлиника № 6 г. Белгород ¦ ¦ ¦Детская поликлиника № 4 г. Белгород ¦ ¦ ¦Детская стоматологическая поликлиника г. Белгород ¦ ¦ ¦Городская больница № 1 г. Старый Оскол ¦ ¦ ¦Городская больница № 2 г. Старый Оскол ¦ ¦ ¦Детская поликлиника № 3 г. Старый Оскол ¦ ¦ ¦Взрослая стоматологическая поликлиника г. Старый Оскол ¦ ¦ ¦Детская стоматологическая поликлиника г. Старый Оскол ¦ ¦ ¦Губкинская ЦРБ ¦ ¦ ¦Городская детская больница г. Губкин ¦ ¦ ¦Отделенческая больница ст. Белгород ЮВЖД <*> ¦ +------+---------------------------------------------------------+ ¦ 2 ¦Алексеевская ЦРБ ¦ ¦ ¦Стоматологическая поликлиника г. Алексеевка ¦ ¦ ¦Валуйская ЦРБ ¦ ¦ ¦Стоматологическая поликлиника г. Валуйки ¦ ¦ ¦Шебекинская ЦРБ ¦ ¦ ¦Стоматологическая поликлиника г. Шебекино ¦ ¦ ¦Корочанская ЦРБ ¦ ¦ ¦Новооскольская ЦРБ ¦ ¦ ¦Борисовская ЦРБ ¦ ¦ ¦Старооскольская ЦРБ ¦ ¦ ¦Волоконовская ЦРБ ¦ ¦ ¦Красногвардейская ЦРБ ¦ ¦ ¦Ракитянская ЦРБ ¦ ¦ ¦Яковлевская ЦРБ ¦ ¦ ¦Грайворонская ЦРБ ¦ ¦ ¦Чернянская ЦРБ ¦ ¦ ¦Вейделевская ЦРБ ¦ ¦ ¦Ивнянская ЦРБ ¦ ¦ ¦Прохоровская ЦРБ ¦ ¦ ¦Ровеньская ЦРБ ¦ ¦ ¦Новотаволжанская больница восстановительного лечения ¦ ¦ ¦Белгородская ЦРБ ¦ ¦ ¦Красненская ЦРБ ¦ ¦ ¦Краснояружская ЦРБ ¦ ¦ ¦Городская детская больница г. Валуйки ¦ ¦ ¦Кожно-венерологический диспансер г. Старый Оскол ¦ +------+---------------------------------------------------------+ ¦ 1 ¦Линейная больница ст. Готня ЮВЖД <*> ¦ ¦ ¦Валуйская узловая железнодорожная больница ЮВЖД <*> ¦ ¦ ¦Октябрьская РБ ¦ ¦ ¦Томаровская РБ ¦ ¦ ¦Уразовская РБ ¦ ¦ ¦Великомихайловская РБ ¦ ¦ ¦Шебекинская городская больница ¦ ¦ ¦Троицкая РБ ¦ ¦ ¦Скороднянская РБ ¦ ¦ ¦Шаталовская РБ ¦ ¦ ¦Большетроицкая РБ ¦ ¦ ¦Боброводворская РБ ¦ ¦ ¦Беленихинская РБ ¦ ¦ ¦Участковые больницы ¦ ¦ ¦Врачебные амбулатории ¦ L------+---------------------------------------------------------- -------------------------------- <*> применяется коэффициент 0,5 Приложение № 6 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области ПОЛОЖЕНИЕ О ТАРИФНОМ РЕГУЛИРОВАНИИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС ГРАЖДАН В БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения 1.1. Положение о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Белгородской области (далее - Положение) разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 г. № 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (с последующими дополнениями и изменениями), действующими федеральными и областными нормативными правовыми актами и распорядительными документами по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, Правилами ОМС населения Белгородской области. 1.2. Для расчетов страховой медицинской организации (СМО) с лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) за оказанную медицинскую помощь застрахованному населению по территориальной программе обязательного медицинского страхования жителей Белгородской области (далее - Программа ОМС) используются единые тарифы (в баллах) на стационарную и амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь в соответствии со шкалой единых тарифов. 1.3. Группы и категории ЛПУ определяются в соответствии с Перечнем медицинских учреждений, работающих в системе ОМС Белгородской области, утвержденным управлением здравоохранения администрации области. 1.4. Тарифы в баллах определяют условную себестоимость профильного койко-дня в стационаре, врачебного амбулаторно-поликлинического посещения, одного койко-дня в стационаре дневного пребывания; обеспечивают частичную компенсацию расходов ЛПУ, включенных в себестоимость оказанной медицинской помощи по Программе ОМС жителей Белгородской области. Уровень компенсации затрат ЛПУ определяется величиной полного денежного эквивалента 1 балла (в рублях). 2. Порядок расчета, согласования и применения тарифов оплаты медицинской помощи, оказываемой по Программе ОМС в Белгородской области 2.1. В целях реализации Программы ОМС в Белгородской области вводится шкала единых тарифов, предусматривающая определенную компенсацию затрат на оказание медицинской помощи в ЛПУ, относящихся к одной группе и категории. 2.2. Единые тарифы оплаты стационарной медицинской помощи (оплата койко-дня основного профильного отделения) предусматривают компенсацию затрат как по основному профилю, так и по распределенным по профильным отделениям расходам реанимационных, анестезиологических, оперативных пособий, лечебных манипуляций, диагностических исследований, медицинских услуг параклинических подразделений, расходам приемного покоя. Единые тарифы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи (оплата врачебных посещений по профилю медицинской помощи) предусматривает компенсацию затрат как на посещение специалиста определенного профиля, так и распределенные по профильным посещениям расходы на проведение диагностических исследований, лечебных манипуляций, медицинских услуг параклинических подразделений. 2.3. Управление здравоохранения администрации Белгородской области, Фонд, органы здравоохранения муниципальных образований, ЛПУ областного подчинения ежегодно согласовывают и не чаще 1 раза в полгода могут пересматривать годовые объемы оказываемой медицинской помощи, включая количество пролеченных больных, плановое число дней госпитализации (койко-дни), нормативную среднепрофильную длительность госпитализации больного в стационарах и в стационарозамещающих подразделениях, количество амбулаторно-поликлинических посещений по профилям медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы ОМС в разрезе муниципальных образований и ЛПУ, а также по ЛПУ областного подчинения. Устойчивое (в течение 6 месяцев) перевыполнение (недовыполнение) фактических объемов медицинской помощи по отношению к согласованным является основанием для проведения их корректировки. 2.4. В соответствии со шкалами единых тарифов и согласованными объемами медицинской помощи Фонд производит расчет условной стоимости (в баллах) Программы ОМС в целом, а также в разрезе муниципальных образований и ЛПУ областного подчинения. 2.5. Расчетным показателем для оплаты оказанной медицинской помощи по Программе ОМС является полный денежный эквивалент 1 балла. Полный денежный эквивалент одного балла включает две составляющие: - денежный эквивалент одного балла, исчисленный из средств единого социального налога. Размер этой составляющей полного денежного эквивалента одного балла является единым для всех муниципальных образований Белгородской области и ЛПУ, работающих в системе ОМС Белгородской области, рассчитывается Белгородским территориальным фондом ОМС, утверждается Правлением Фонда и предусматривает соотнесение полученных Фондом финансовых средств, направляемых на реализацию территориальной программы ОМС (за вычетом средств на ведение дела) с ее условной стоимостью, выраженной в баллах (в целом по области); - денежный эквивалент одного балла, исчисленный от суммы страховых платежей органов местного самоуправления на ОМС неработающего населения, определяется муниципальной тарифной комиссией (индивидуально по каждому муниципальному образованию) путем соотнесения фактического объема страховых платежей за неработающее население за расчетный период в денежном выражении со стоимостью фактически оказанной медицинской помощи за тот же период (по счетам-фактурам) в баллах; - полный денежный эквивалент одного балла рассчитывается как сумма двух составляющих (денежного эквивалента, исчисленного из средств единого социального налога и денежного эквивалента, исчисленного из средств страховых платежей на ОМС неработающего населения) и утверждается муниципальной тарифной комиссией. 2.6. Правлением Фонда утверждается также величина дифференцированных подушевых нормативов, рассчитанных с учетом согласованных объемов медицинской помощи в рамках Программы ОМС и с учетом ее финансового обеспечения. 2.7. Состав компенсируемых затрат ЛПУ, участвующих в выполнении Программы ОМС, определяется Тарифным соглашением в системе ОМС граждан в Белгородской области. 3. Финансирование СМО 3.1. Финансирование СМО осуществляется в соответствии с заключенным Фондом со СМО Договором о финансировании по дифференцированным подушевым нормативам финансирования в соответствии с численностью застрахованного населения. 3.2. Из средств, полученных по дифференцированным подушевым нормативам, СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованному населению в пределах согласованных объемов медицинской помощи и финансовых средств, полученных на цели ОМС (средства резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва). При обоснованном дефиците финансовых средств у СМО на оплату медицинской помощи СМО вправе обратиться в Фонд за субвенцией. Предоставление субвенций осуществляется в соответствии с действующими нормативными документами Фонда. 4. Порядок оплаты медицинской помощи 4.1. Из полученных по подушевому нормативу средств, СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную ЛПУ в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет ЛПУ. Порядок, размеры и сроки перечисления устанавливаются Договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). 4.2. При выполнении Программы ОМС применяются следующие способы оплаты: - для амбулаторно-поликлинической помощи - оплата врачебных посещений по профилям медицинской помощи; - для стационарной помощи - оплата по количеству койко-дней по профильным отделениям с учетом нормирования по среднепрофильной длительности госпитализации; - для стационаров дневного пребывания, дневных стационаров поликлиник - оплата за законченный случай госпитализации в пределах установленных дней по профилю госпитализации. Введение способов оплаты медицинской помощи, не предусмотренных настоящим Положением, на территории Белгородской области не допускается. 4.3. СМО при оплате счетов-фактур ЛПУ за оказанную медицинскую помощь руководствуются показателями среднепрофильной длительности госпитализации по профильным отделениям, количеством врачебных посещений, количеством койко-дней, установленными в договорах на предоставление лечебно - профилактической помощи, заключенными с соответствующими ЛПУ, а также нормативными показателями пребывания больного в дневном стационаре, утвержденными управлением здравоохранения администрации Белгородской области. 4.4. При формировании и оплате счетов-фактур за оказанную застрахованным стационарную помощь учитывается соотношение согласованной по данному профилю средней длительности госпитализации и плановое количество койко-дней с фактической средней длительностью госпитализации и фактически представленным количеством койко-дней по каждому профилю. Формирование счетов-фактур производится в соответствии с алгоритмом расчета, представленным в приложении № 1 к данному Положению. 4.5. При формировании и оплате счетов-фактур за оказанную застрахованным стационарозамещающую помощь (стационары дневного пребывания и дневные стационары) по законченному случаю учитывается установленный норматив длительности госпитализации. Формирование счетов-фактур производится в соответствии с алгоритмом расчета, представленным в приложении № 1 к данному Положению. 4.6. Формирование счетов-фактур за оказанную застрахованным амбулаторно-поликлиническую помощь осуществляется в следующем порядке: - количество врачебных посещений до 110% (включительно) от согласованного объема посещений по ЛПУ или структурному подразделению ЛПУ, самостоятельно формирующему счет-фактуру, оплачивается из расчета полного тарифа за каждое посещение. 4.7. Учет стоматологической медицинской помощи производится в соответствии с порядком, утвержденным приказом Минздрава РФ. 4.8. При формировании и экспертизе счетов-фактур: - за медицинскую помощь, оказанную жителям Белгородской области в муниципальных ЛПУ за пределами территории проживания (межрегиональная помощь), пункты 4.4 - 4.6 не применяются. 4.9. Счета-фактуры за оказанную ЛПУ межтерриториальную и межрегиональную помощь оплачиваются по полному денежному эквиваленту одного балла в установленном Фондом порядке. Приложение № 1 к Положению о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС Белгородской области I. Алгоритм расчета счетов-фактур и реестров медицинской помощи по стационарным отделениям муниципальных учреждений с учетом среднепрофильной длительности госпитализации Нормативные данные 1. Дср - согласованная длительность госпитализации по профилю отделения (койки). 2. КДсогл - согласованное количество койко-дней по профилю отделения (койки). Фактические данные 1. Кпрол - фактическое кол-во пролеченных по профилю отделения (койки). 2. КДфакт - фактическое количество койко-дней по профилю отделения (койки). Расчетные данные 1. Дср.факт - средняя длительность госпитализации по профилю отделения (койки). Дср.факт = КДфакт / Кпрол Округляется до двух знаков после запятой. 2. КДопл - количество койко-дней, принимаемое к оплате по профилю отделения (койки). 3. КФсоотв - понижающий/повышающий (или равный единице) коэффициент соответствия согласованным объемам, вычисленный для соответствующего стационарного профиля отделения (койки) счета - фактуры. Округляется до 10 знака после запятой. Определение значений КДопл и КФсоотв -----------------------------T-------T---------------T-----------¬ ¦Вариант ¦КДопл ¦КФсоотв ¦Примечание ¦ +----------------------------+-------+---------------+-----------+ ¦(Дср.факт <= 0,8 x Дср) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(КДфакт <= КДсогл) ¦КДфакт ¦1 ¦ ¦ +----------------------------+-------+---------------+-----------+ ¦(Дср.факт <= 0,8 x Дср) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(КДфакт > Дсогл) ¦КДсогл ¦КДсогл / КДфакт¦КФсоотв < 1¦ +----------------------------+-------+---------------+-----------+ ¦(0,8 x Дср < Дср.факт <= ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дср) и (КДфакт <= 0,8 x ¦КДфакт ¦1 ¦ ¦ ¦КДсогл ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-------+---------------+-----------+ ¦(0,8 x Дср < Дср.факт <= ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дср) и (0,8 x КДсогл < ¦ ¦ ¦ ¦ ¦КДфакт <= КДсогл) ¦КДсогл ¦КДсогл / КДфакт¦КФсоотв > 1¦ +----------------------------+-------+---------------+-----------+ ¦(0,8 x Дср < Дср.факт <= ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дср) и (КДфакт > КДсогл) ¦КДсогл ¦КДсогл / КДфакт¦КФсоотв < 1¦ +----------------------------+-------+---------------+-----------+ ¦(Дср.факт > Дср) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(КДфакт <= КДсогл ¦КДфакт ¦1 ¦ ¦ +----------------------------+-------+---------------+-----------+ ¦(Дср.факт > Дср) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(КДфакт > КДсогл) ¦КДсогл ¦КДсогл / КДфакт¦ ¦ L----------------------------+-------+---------------+------------ Вычисляется сумма в баллах по профилю отделения (койки): Sбал.проф = КДопл x Тариф Вычисляется сумма в баллах в целом по счету-фактуре: Sбал.счет = SUM Sбал.проф, n где n - количество профильных отделений При формировании реестра медицинской помощи определяется приведенное количество койко-дней по каждому случаю госпитализации застрахованного на профильной койке. Под случаем госпитализации понимается непрерывное пребывание застрахованного на койке профильного отделения (профильной койке) в связи с госпитализацией по поводу заболевания (обследования), завершившееся одним из следующих исходов: выписка, перевод в другое отделение, смерть, перевод в другое ЛПУ: КДприв = КДфакт случая x КФсоотв. Определяется сумма в баллах по каждому случаю госпитализации застрахованного на профильной койке: Sбал.случ = КДприв x Тариф Сумма в баллах по реестру медицинской помощи: Sбал.реестр = SUM Sбал.случ, k где k - количество случаев лечения. II. Алгоритм расчета счетов - фактур И реестров медицинской помощи по отделениям дневных стационаров (стационаров дневного пребывания) муниципальных учреждений с учетом нормативной длительности госпитализации Нормативные данные Днорм - нормативная длительность пребывания больного в дневном стационаре (стационаре дневного пребывания). Данный показатель должен соответствовать установленному для соответствующего профиля отделения (койки) действующим Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Белгородской области. Фактические данные КДфакт - фактическое количество койко-дней по данному случаю лечения (в соответствии с графиком работы, утвержденным руководителем ЛПУ). 1. При формировании реестра медицинской помощи для каждого случая госпитализации рассчитывается количество койко-дней, подлежащих оплате, с учетом нормативной длительности: --------------------------------------T--------------------------¬ ¦Вариант ¦ КДопл ¦ +-------------------------------------+--------------------------+ ¦0,85 x Днорм <= КДфакт <= Днорм ¦ Днорм ¦ +-------------------------------------+--------------------------+ ¦КДфакт < 0,85 x Днорм ¦ КДфакт ¦ +-------------------------------------+--------------------------+ ¦КДфакт > Днорм ¦ Днорм ¦ L-------------------------------------+--------------------------- Стоимость случая оказания медицинской помощи в баллах: Sбал.случ = КДопл x Тариф. 2. При формировании счета-фактуры вычисляется суммарное число койко-дней, подлежащих оплате по профилю койки: Sкд.опл = SUM КДоплi, i где i - кол-во случаев оказания медицинской помощи 3. Вычисляется сумма в баллах по профилю отделения (койки) по формуле: Sбал.проф = S кд.опл x Тариф. Приложение № 7 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области ПОЛОЖЕНИЕ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения Настоящие Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 года № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", методическими рекомендациями ФФОМС от 12 мая 1999 года "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации", Положением о системе контроля качества медицинской помощи в Белгородской области, утвержденным постановлением главы администрации области от 18 июня 1999 года № 354, совместным приказом управления здравоохранения администрации Белгородской области и территориального фонда ОМС от 11 июля 2000 г. № 172/62 ОД "Об использовании единой технологии экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ Белгородской области", а также приказами Минздрава России по стандартизации в здравоохранении. Положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного в вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения, работающих в системе ОМС Белгородской области, независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности. Положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. В медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи. 2. Методика экспертизы качества медицинской помощи С целью получения достоверной и объективной информации о состоянии качества медицинской помощи в лечебных учреждениях Белгородской области, создания единой системы оценки показателей качества медицинской помощи (далее - КМП), при проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП используется автоматизированная технология (государственный регистрационный № 960494 от 21 ноября 1996 г., свидетельство Минздрава России № 008 от 8 апреля 1999 г.). Стандартный порядок организации и проведения экспертизы КМП, а также формы учета и анализа результатов экспертизы определены совместным приказом управления здравоохранения администрации Белгородской области и территориального фонда ОМС от 11 июля 2000 года № 172/62/ОД "Об использовании единой технологии экспертизы КМП в ЛПУ Белгородской области". Результаты оценки основной деятельности врачей могут использоваться для определения стимулов за квалифицированный труд. 3. Ведомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется врачами - специалистами, должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями, главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров; НИИ и других учреждений. Ведомственный контроль качества оказания медицинских услуг осуществляется экспертным путем. Экспертиза качества оказания медицинской услуги конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартом - технологией выполнения медицинской услуги. 4. Цели и задачи вневедомственного контроля в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области Целью осуществления контроля КМП является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе ОМС, а также обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования. Объектом контроля качества является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью. Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются страховщики и территориальный фонд ОМС. Для осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи формируется регистр внештатных врачей-экспертов, утверждаемый управлением здравоохранения администрации Белгородской области. Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам определяются Положением о внештатном медицинском эксперте (приложение № 3 к Приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ". Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются: - организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС; - повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия. 5. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи Проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым между страховщиком и медицинским учреждением. Субъекты вневедомственного контроля качества организуют экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, совместным приказом управления здравоохранения администрации Белгородской области и территориального фонда ОМС от 11 июля 2000 года № 172/62/ОД "Об использовании единой технологии ЭКМП в ЛПУ Белгородской области" и настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты страховщиков и ТФОМС, а также внештатные врачи-эксперты, входящие в регистр. В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются приказом Федерального фонда ОМС от 25 марта 1998 года № 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи. Первичный экспертный контроль проводится до данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами (экспертами-организаторами) страховщиков с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем. Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью: - проверки правильности оформления счетов; - идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному страховщику; - проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС; - проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг; - анализа экономико-статистической информации. При необходимости уточнения информации штатный эксперт (эксперт-организатор) имеет право провести анализ индивидуальных счетов (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, карта вызова скорой помощи) и первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни и т.д.) непосредственно в медицинском учреждении. По итогам первичного экспертного контроля в случае выявления дефектов оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены на доработку) или отклонена. Могут быть применены следующие меры: - в случае выявления нарушений оформления счетов (нарушения утвержденной инструкции по заполнению счетов) счета могут быть возвращены в ЛПУ для устранения нарушений; - в случае отказа без уважительной причины администрации ЛПУ в предоставлении медицинских документов для проверки факта оказания медицинской помощи и ее объема, на медицинское учреждение налагаются финансовые санкции, предусмотренные условиями договора на предоставление медицинских услуг; - в случае выявления необоснованного завышения суммы счета (счет за фактически не оказанные услуги), неоднократное включение в реестры одной и той же медицинской услуги, выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией ЛПУ, выставление счета за услуги, оказанные пациенту, застрахованному другим страховщиком, применение завышенного тарифа, не соответствующего категории ЛПУ, профилю или виду медицинских услуг, конкретные услуги исключаются из счета (т.е. не оплачиваются), а к ЛПУ применяются финансовые санкции, предусмотренные условиями договора на предоставление медицинских услуг. При обработке счетов возможно получение дополнительной информации о деятельности ЛПУ (средняя длительность лечения по стационару в целом и по конкретной нозологии, количество посещений по поликлинике и т.д.). В последующем эти данные можно использовать как поводы для проведения целевых и тематических экспертиз качества медицинской помощи. По результатам экспертизы счетов составляется экспертное заключение, в котором, в зависимости от итогов экспертизы, должно содержаться описание: а) выявленных дефектов оформления счета, необходимости возврата счета для их устранения; б) конкретных медицинских услуг, не подлежащих оплате (подлежащих исключению из реестра - с обоснованием); в) выявленных оснований для наложения финансовых санкций с указанием пунктов Перечня штрафных санкций в договоре на предоставление медицинских услуг. Размер санкций рассчитывается в соответствии с договором на предоставление медицинских услуг. В случае исключения из счета отдельных услуг или наложения санкций, в срок, соответствующий установленному договором сроку оплаты счетов, ЛПУ информируется об этом официальным извещением с обоснованием причин наложения санкций. Результат первичного контроля может быть поводом для организации в медицинском учреждении целевой экспертизы качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях штатными или внештатными медицинскими экспертами (клиницистами), имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке. Для проведения экспертизы используется методика, предусмотренная настоящим Положением. Различаются плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные) экспертизы качества медицинской помощи. Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждом медицинском учреждении должны проводиться не реже 1 раза в год, строго определенные для данного медицинского учреждения планом проверок, если иное не предусмотрено договором. План проверок разрабатывается субъектом вневедомственного контроля качества медицинской помощи и заблаговременно доводится до всех заинтересованных медицинских учреждений и территориальных органов управления здравоохранением. Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить: а) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле; б) письменная жалоба пациента, его родственников или страхователя на качество медицинской помощи в медицинском учреждении; в) случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов (которые требуют особого внимания). 5.1. Эксперты и организаторы экспертизы качества медицинской помощи Работу по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи осуществляют платные специалисты СМО и БТФОМС с привлечением внештатных врачей-экспертов. Штатные специалисты СМО и БТФОМС обеспечивают подготовку к исследованию КМП, организуют проведение экспертизы, обобщают ее результаты в виде экспертного заключения со всеми необходимыми иллюстративными материалами (таблицами, графиками и др.), готовят проекты управленческих решений. Непосредственно экспертизу качества медицинской помощи проводят внештатные врачи - эксперты, включенные в регистр внештатных врачей-экспертов, утвержденный управлением здравоохранения администрации области. Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам определяются Положением о внештатном медицинском эксперте (приложение № 3 к Приказу Минздрава России и ФФОМС от 24 октября 1996 г. № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ". Основными задачами ЭКМП являются: - оценка текущего состояния КМП и выделение причин ненадлежащего КМП; - формирование заданий по уменьшению числа случаев ненадлежащего КМП; - контроль за выполнением заданий по уменьшению числа случаев ненадлежащего КМП и оценка их влияний на процесс улучшения КМП. Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи. В процессе экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения. Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента. Эксперты страховщика имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком. Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, постоянно проживающим на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования (в соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 25 апреля 1996 года № 36 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации"). Страховщики отчитываются о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистической отчетностью. Территориальным фондом ОМС осуществляется надзор за выполнением страховщиками, работающими на территории субъекта Российской Федерации, обязанности контролировать качество медицинской помощи, в т.ч. путем проведения метаэкспертизы (реэкспертизы). В процессе совместной деятельности, предусмотренной договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, стороны договора обеспечивают исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Для этого выставленные к оплате реестры пролеченных больных должны содержать результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи. В случае согласия с ними субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи могут принимать необходимые решения или соответствующие меры, в т.ч. уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказания медицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы. При этом обязательными остаются выборочная плановая экспертиза, проводимая страховщиками и территориальным фондом обязательного медицинского страхования, а также целевая экспертиза качества медицинской помощи. По истечении каждого полугодия органами управления здравоохранением и территориальными фондами ОМС совместно со страховщиками и медицинскими учреждениями проводится анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому медицинскому учреждению. Финансирование плана совместных мероприятий осуществляется за счет средств бюджета здравоохранения и обязательного медицинского страхования в соответствии с Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 17 марта 1999 года № 20. ------------------------------------------------------------------ --> примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа. ------------------------------------------------------------------ 5.3. Порядок организации экспертизы качества медицинской помощи ЭКМП проводится в лечебных учреждениях согласно утвержденному графику. Материалы для экспертизы отбираются в соответствии с четко сформулированными задачами. Обобщение результатов ЭКМП должно проводиться таким образом, чтобы получить сведения о квалификации врача, оптимальности использования им ресурсов, риске для пациентов и их удовлетворенности от взаимодействия с медицинской подсистемой. По результатам экспертизы готовится экспертное заключение в соответствии с процессуальными нормами. В общей части представляются: задачи экспертизы; реквизиты ЛПУ; N№ экспертов и их специальности; Ф.И.О., специальность эксперта-организатора. В констатирующей части заключения на основании данных иллюстративных материалов (таблиц, графиков) указываются наиболее значимые типичные врачебные ошибки (ВО) для врача, отделения ЛПУ и т.п., перечисляются их основные негативные следствия и представляются данные анализа причин возникновение ВО. В завершающей части экспертного заключения формируются выводы и рекомендации по результатам экспертизы. Экспертные выводы - это ответы на поставленные задачи экспертизы, базирующиеся на данных констатирующей части заключения и согласованные между членами экспертной группы. Экспертные рекомендации включают в себя предложения по устранению выявленных причин ненадлежащего КМП, согласованные между членами экспертной группы. По истечении каждого полугодия страховщиком и ТФОМС совместно с управлением здравоохранения и медицинскими учреждениями проводится анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому лечебному учреждению. Финансирование плана совместных мероприятий осуществляется за счет средств бюджета здравоохранения и обязательного медицинского страхования в соответствии с Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами ОМС нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 17 марта 1999 года № 20. Конечной целью организации и проведения экспертизы является улучшение качества медицинской помощи. Для достижения этой цели субъектам, организующим ЭКМП и использующим ее результаты, необходимо решать следующие главные задачи: - проводить экспертизу собственно КМП и обеспечение его гарантий в ЛПУ, взаимодействующим по договорам со СМО; - подготавливать проекты согласованных управленческих решений по обеспечению пациентов конкретными гарантиями надлежащего КМП в определенных ЛПУ; - контролировать выполнение запланированных работ ЛПУ и СМО по улучшению КМП и их результаты. Предметом экспертизы КМП должны быть фактические данные оказания медицинской помощи, к которым относятся конкретные процессы взаимодействия медицинского персонала и пациентов. Объектами экспертизы КМП являются вещественные доказательства, к которым относятся медицинские документы. 6. Полномочия и компетенция субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи 6.1. Белгородский территориальный фонд ОМС в системе вневедомственного контроля осуществляет: - контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС; - взаимодействие с органами управления здравоохранения и учреждениями здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи населению в рамках Белгородской территориальной программы ОМС и защиты прав застрахованных в пределах своей компетенции; - разработку нормативно-методических документов по вопросам организации и порядка проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи БТФОМС и страховыми медицинскими организациями; - разработку методических документов по тарифному регулированию и контролю за деятельностью муниципальных тарифных комиссий в части обеспечения выполнения государственных гарантий оказания медицинской помощи застрахованным в объеме Белгородской территориальной программы ОМС; - контроль за деятельностью страховых медицинских организаций по выполнению медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным; - организация и проведение независимой экспертизы качества медицинской помощи застрахованным; - информирование субъектов ОМС, органов управления здравоохранения о работе медицинских учреждений в системе ОМС и выявленных в них недостатках. 6.2. Страховая медицинская организация в системе вневедомственного контроля осуществляет: - организацию и проведение медико-экономического контроля объемов и экспертизу качества оказания медицинской помощи в рамках договорных обязательств по Белгородской территориальной программе ОМС; - оценку возможностей медицинских учреждений гарантировать предоставление застрахованным медицинской помощи согласованного объема и надлежащего качества; - анализ результатов экспертизы качества медицинской помощи, систематизацию выявленных дефектов, представление информации в БТФОМС, управление здравоохранения администрации области (муниципальные образования); - изучение удовлетворенности пациентов полученной медицинской помощью; - предъявление претензий и исков медицинским учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам; - подготовку предложений для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на устранение и предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи. 6.3. Структура экспертных служб, осуществляющих вневедомственный контроль качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС Белгородской области. Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения осуществляется: - врачами-экспертами (штатными и внештатными), экономистами страховых медицинских организаций (СМО). Деятельность экспертов регламентируется данным Положением и Положением о штатном и внештатном эксперте страховой медицинской организации (приложение N№ 1, 2 к настоящему Положению); - экспертами (врачами, экономистами) БТФОМС и его филиалов; - внештатными врачами-экспертами, включенными в регистр экспертов КМП, утвержденный управлением здравоохранения администрации области. 7. Требования к ЛПУ по информационному обеспечению ЭКМП в системе ОМС 7.1. С целью обеспечения участников вневедомственного контроля качества медицинской помощи необходимой информацией о деятельности медицинского учреждения, работающего в системе обязательного медицинского страхования, к оформлению документации этого медицинского учреждения предъявляются следующие требования: 7.1.1. Вести статистический учет деятельности по утвержденным формам. 7.1.2. Не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации. Недопустимы сокращенные записи диагнозов, кроме общепринятых (ИБС, ЦВЗ и т.п.), и названий лекарственных препаратов. Любой медицинский документ должен быть разборчивым (читабельным) и давать полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту. 7.1.3. Оформлять оперативную (технологическую) медицинскую документацию в соответствии с общепринятыми требованиями. 7.2. История болезни стационарного больного должна содержать: - полностью заполненную паспортную часть (с пометкой о месте работы, номере страхового полиса обязательного медицинского страхования); - время поступления в приемное отделение ЛПУ и перевода под наблюдение лечащего врача; - диагноз направившего медицинского учреждения; - жалобы больного и их характеристики; - анамнез; - оценку тяжести состояния больного при поступлении; - обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения, наблюдения больного; - обоснование клинического диагноза на пятые сутки пребывания больного в стационаре (по результатам дополнительного обследования); - формулировка диагноза должна соответствовать принятой клинической классификации с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний; - код по МКБ - 10; - отметки о введении противостолбнячной сыворотки, группе крови, резус - факторе, обследовании на ВИЧ, RW и другие отметки в соответствии с требованиями органов здравоохранения и санэпиднадзора (на титульном листе истории болезни); - дневник ведения больного (при плановом ведении - не реже одного раза в 2 дня (за исключением выходных и праздничных дней), кратность записи при динамическом и интенсивном наблюдении решается индивидуально в зависимости от тяжести состояния и его динамики); - записи об осмотре больного заведующим отделением в течение первых трех суток; - лист назначений с указанием даты назначения и даты отмены врачебных назначений с особой отметкой в случае приобретения медикаментов непосредственно пациентом; - температурный лист; - результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений, а также результаты амбулаторного обследования перед госпитализацией; - записи консультантов должны содержать сведения для обоснования выставленного диагноза, диагноз, рекомендации по дальнейшему ведению больного; - этапные эпикризы - не реже одного раза в 10 дней при превышении контрольных сроков пребывания (обоснование необходимости задержки пациента); - выписной эпикриз с оценкой результата (исхода) проведенного лечения и конкретными рекомендациями. 7.3. В соответствующих случаях должны быть: - предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции; - протокол операции; - наркозный лист, записи анестезиолога; - реанимационная карта; - протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз; - отметка о приобретении лекарственных средств и предметов медицинского назначения за счет средств больного. 7.4. Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи: - о проведенных трансфузиях препаратов крови и кровезаменителей; - о введении наркотических препаратов; - о выдаче листка нетрудоспособности; - об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций, о нарушениях режима; - о решении консилиума и т.д. 7.5. Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента (в случаях оказания экстренной медицинской помощи указать время). История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением с конкретными замечаниями по ведению больного. 7.6. Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать: - полностью заполненную паспортную часть; - лист уточненных диагнозов; - четко заполненные записи об амбулаторных посещениях с указанием специальности врача (в необходимых случаях - с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т.д.); - лечебные назначения; - результаты дополнительного обследования; - для диспансерных больных - планы диспансерного наблюдения, данные диспансерного осмотра, назначенное обследование и лечение и их результаты; - выписки из истории болезни (в случае госпитализации). В амбулаторной карте соответствующим образом должны быть оформлены записи: - даты, подписи; - о выдаче листа нетрудоспособности; - о решении КЭК; - о направлении на МСЭК; - о направлении на санаторно-курортное лечение; - о выписке льготного рецепта. Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и должны содержать отметку о времени осмотра пациента 7.7. Медико-статистические документы должны быть заполнены в соответствии с реквизитами, предусмотренными утвержденными формами этих документов. 8. Порядок использования результатов ЭКМП и контроль выполнения управленческих решений Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются: - территориальной программой обязательного медицинского страхования; - материалами аккредитации и лицензией медицинского учреждения; - директивными и инструктивными методическими документами органов управления здравоохранения по вопросам организации и гарантиям качества медицинской помощи; - стандартами (протоколами) медицинской помощи, утвержденными на территории; - общепринятыми нормами клинической практики. Инициатор экспертизы имеет право, по согласованию с управлением здравоохранения, контролировать выполнение рекомендуемых УР и их эффективность. Контроль эффективности управленческих решений по изменению состояния КМП в ЛПУ осуществляется в ходе проведения повторных экспертиз КМП. При этом должны изучаться динамика структуры ненадлежащего КМП и количественных показателей состояния КМП. Критериями эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП будут служить следующие изменения: - уменьшение разброса показателей КМП среди анализируемых ЛПУ (при сравнительной экспертной оценке), за счет чего последние, в конечном итоге, должны образовать стабильную систему, статистически контролируемую и управляемую; - уменьшение средних значений показателей состояния отдельных компонентов КМП рисков) для каждого ЛПУ; - изменение структуры ненадлежащего КМП, в первую очередь за счет уменьшения случаев оказания помощи IV - VI классов ненадлежащего КМП. 9. Контроль экспертной деятельности страховой медицинской организации Осуществляют специалисты БТФОМС с привлечением внештатных экспертов путем проведения метаэкспертизы в медицинских учреждениях, ранее проверенных специалистами СМО. Контрольные проверки в отношении экспертных служб страховых медицинских организаций проводятся в каждом ЛПУ в сроки, согласованные с руководством СМО и администрацией ЛПУ. При выявлении дефектов медицинской помощи и оформления счетов-фактур и реестров, не обнаруженных экспертом СМО, штрафные санкции за эти дефекты в размере, указанном в приложении к договору о финансировании, взыскиваются со страховой медицинской организации из средств на ведение дела СМО. При невыполнении СМО своих обязанностей по контролю качества и объемов медицинской помощи, выразившихся в отсутствии экспертных проверок в каком-либо ЛПУ в течение календарного года, БТФОМС приобретает право проводить проверки объемов и качества медицинской помощи в данном ЛПУ силами своей экспертной службы, при этом штрафные санкции, налагаемые за дефекты медицинской помощи, взыскиваются со СМО из средств на ведение дела. 10. Порядок обжалования результатов экспертного контроля 10.1. При несогласии с результатами экспертной оценки медицинской помощи, проведенной врачами-экспертами СМО, администрация ЛПУ имеет право оспорить результаты экспертной оценки СМО в недельный срок в БТФОМС или в Координационном совете по управлению качеством медицинской помощи. 10.2. При обращении в Фонд или КС необходимо представить мотивированную претензию (приложение N№ 3, 4 к настоящему Положению - не приводятся). К претензии должны быть приложены необходимые для экспертизы медицинские документы, которые сдаются по описи. Фонд или КС по усмотрению организует целевую экспертную проверку рассматриваемых случаев медицинской помощи. Претензия должна быть рассмотрена в месячный срок с момента ее получения. О дате рассмотрения претензии руководство ЛПУ должно быть оповещено не позднее чем за три дня. В разборе претензии могут участвовать: - врачи - эксперты СМО и БТФОМС, выявившие дефекты качества и объемов медицинской помощи и определившие размеры санкций, налагаемых на ЛПУ; - представители ЛПУ, ассоциации врачей, профсоюза медицинских работников, органа управления здравоохранением; - эксперты областной лицензионно-аккредитационной комиссии; - независимые эксперты, приглашаемые Фондом или КС. 10.3. В случае признания претензии обоснованной, сумма, удержанная в виде санкции, возвращается ЛПУ в месячный срок с момента принятия решения. Размеры и порядок финансовой ответственности врачей-экспертов СМО и БТФОМС определяются внутренними положениями указанных организаций. 10.4. При несогласии сторон по рассматриваемой претензии в Фонде или в КС разногласия могут разрешаться в суде в порядке, установленном действующим законодательством. 11. Порядок взаиморасчетов в связи с финансовыми санкциями за ненадлежащий объем и качество медицинской помощи 11.1. Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи предусмотрена ответственность медицинского учреждения за предоставление застрахованным лечебно-профилактической помощи ненадлежащего объема и качества (в том числе ее неоказание), за достоверность представленных счетов-фактур и реестров медицинской помощи. При выявлении случаев дефектов в оказании медицинской помощи, оформлении учетно-отчетной документации страховая медицинская организация по итогам экспертных проверок уменьшает представленный лечебным учреждением счет на сумму выявленных дефектов при очередном расчете с лечебным учреждением в соответствии с приложением к договору на ЛПП. 11.2. В соответствии с разделом 4 настоящего Положения сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертизы, проведенной экспертами БТФОМС, удерживается из страхового платежа при очередном финансировании страховой медицинской организации (в соответствии с приложением к договору о финансировании). 11.3. Уменьшение счета, представленного к оплате, производится по итогам в виде: - исключения из счета; - финансовых санкций в процентах от полной, или частичной стоимости страхового случая, по которому допущены дефекты оказания медицинской помощи, или фиксированная сумма, исчисленная в минимальных размерах оплаты труда (МРОТ). Указанные виды уменьшения счета в зависимости от вида выявленных дефектов могут применяться раздельно или одновременно. 11.4. Суммы, исключенные из счета, направлению на ведение дела СМО не подлежат. 12. Учет и отчетность в системе экспертизы качества медицинской помощи БТФОМС и СМО должны вести сплошную нумерацию и учет экспертных заключений. Роль учетно-отчетного документа выполняет Реестр заключений экспертизы качества медицинской помощи и контроля счетов (приложение № 5 к настоящему Положению - не приводится). 13. Финансирование экспертной службы Финансирование деятельности по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляется за счет средств на ведение дела страховщиков и ТФОМС в соответствии с Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 17 марта 1999 г. № 20. Приложение № 1 к Положению о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Белгородской области Положение об эксперте страховой медицинской организации Общие положения Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, прошедший специальную подготовку по экспертизе. Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации и подчиняется ее руководителю. Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, Белгородской области, Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Белгородской области, Положением о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в Белгородской области и иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи. Назначение и увольнение эксперта производится в установленном законом порядке. Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации. Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии. Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объемов, и сроков оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно - профилактической (медицинской) помощи, организация вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Организация работы эксперта В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Белгородской области основными функциями эксперта являются: 1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе: - неблагоприятные исходы заболеваний; - жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи; - несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС. 2. Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-профилактического учреждения. 3. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения вневедомственной экспертизы. 4. Оценка результатов ведомственной и вневедомственной ЭКМП. 5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами медицинской экспертизы. 6. Подготовка по результатам экспертизы предложений руководству страховой медицинской организации по применению штрафных санкций к медицинскому учреждению. Права, обязанности и ответственность эксперта Эксперт имеет право: - обосновать необходимость проведения повторной экспертизы (метаэкспертизы); - требовать в установленном порядке проведение ведомственной ЭКМП по фактам выявленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным; - рассматривать и оценивать результаты экспертизы КМП, принимать участие в подготовке общего заключения; - вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению; - пользоваться необходимой медицинской документацией во время проведения экспертизы КМП, в необходимых случаях изымать первичную медицинскую документацию по согласованию с руководством лечебного учреждения сроком не более 10 дней; - регулярно повышать свой профессиональный уровень. Эксперт обязан: - организовать проведение экспертизы КМП и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными врачами-экспертами на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории, доводить ее результаты до руководства медицинских учреждений; - представлять используемую методику экспертизы КМП врачам медицинских учреждений, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов; - проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными настоящим Положением; - согласовать сроки и порядок проведения экспертизы с администрацией медицинского учреждения; - представлять для получения согласительной подписи со стороны администрации медицинского учреждения акты экспертного контроля по результатам оценки качества медицинской помощи; - вести учет всех предъявленных претензий, штрафных санкций по результатам экспертного контроля и его анализа; - представлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб в Белгородский территориальный фонд обязательного медицинского страхования и управление здравоохранения администрации Белгородской области; - не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении экспертизы КМП, а также результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за организацию медицинской экспертизы, а также превышение своих полномочий, предоставленных ему законодательными и нормативными актами. Приложение № 2 к Положению о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Белгородской области Положение о внештатном медицинском эксперте Общие положения Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности. Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской помощи на основании договора с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности. Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, Белгородской области, иными нормативными документами, регламентирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в Белгородской области и настоящим Положением. Размеры оплаты труда экспертов определяются договором о проведении ЭКМП. Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии. Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь удостоверение с указанием срока его действия и предписание на проведение экспертизы. Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора. Организация работы эксперта Эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности, на договорной основе. Время работы эксперта по договору согласуется с организацией, заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по основному месту эксперта. При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы. Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением единых принципов и технологии вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, принятых на территории Белгородской области. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах своей компетенции, определенной сертификатом специалиста. Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами. Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие. По окончании проведения экспертизы эксперт представляет "Акт экспертизы качества медицинской помощи" в срок согласно договору. Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора. Права, обязанности и ответственность эксперта Эксперт имеет право: - проводить экспертизу в соответствии с установленным порядком и условиями договора; - пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая, при необходимости изымать первичную медицинскую документацию по согласованию с руководством лечебного учреждения сроком не более 10-ти дней; - отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа; - отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа; - участвовать в подготовке претенциозных и исковых материалах для рассмотрения их дополнительной экспертизой; - при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной экспертизы; - получать сведения о выполнении своих рекомендаций и в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции; - регулярно повышать свой профессиональный уровень. Эксперт обязан: - давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях личного осмотра пациентов; - при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов; - обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы; - готовить рекомендации по повышению качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и в целом учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества; - готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом установленной формы и представлять экземпляр акта руководству учреждения здравоохранения по окончании проверки; - отчитываться руководителю направляющей организации о результатах работы с представлением акта экспертного контроля. Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы. В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям, организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в орган, формирующий регистр экспертов, для решения вопроса о возможности продолжения им этой деятельности. ------------------------------------------------------------------ -------------------- Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru